Sun Oct 21 23:10:55 2007 待证实消息：印度学生要到附一了！！
据说有他们留学生下个月要到人民医院了！
怎么搞的啊：留学生一般不是说呆在附二的吗？什么时候也到我们这儿来了啊！
唉，也不知道是祸是福了！
咱们慢慢瞧着他们怎么搞吧！
Thu May 29 01:06:43 2008 大四了
记得刚来大学时觉得一切都是很新鲜的，觉得很好奇；
现在心情都平静了，见过是是非非，且听雨窗前吧。
大一上解剖学，上了一学期课都还不知道二尖瓣和三尖瓣在心脏的哪里，大隐静脉更不明
白到底是怎么回事；
现在好了，算是明白一点了。昨天看到一个患者胸片肺纹理稍多就问她丈夫是否抽烟，
（因为知道吸烟的人肺纹理稍粗，是正常的表现），果然说抽烟，不过不多，但她是个厨
师。耶，对了。
上诊断学以及内科学时心电图就是搞不懂，想来想去，一直都不懂。怎么办啦，万一毕业
考试搞这那不完蛋了！！
没有想到本实习一开始我就到心内去学一周，第一周跟着教授查房完全是啥都不懂。在周
末一想，这不玩玩了。于是从第二周开始，白天没有时间，晚上就开始深夜看该死的ECG。
终于翻完两本书之后，第三周可以稍稍向学长请教。第四周老教授问后壁心梗应该做18导
联，但如果只有12导联，那怎么看啦？我这时在几个口误之后终于说出来：在V1、V2导联
有一个正向的大R波，可以起提示作用。答案正确！
刚开始还没有考四级，总以为很难，似乎是一座大山，不然老听说大学里好多人没有过啦
？
四级单词开始背了，发现这真是人间最苦的差事，于是终于把A开头的搞定之后就完全放弃
了。哈哈，没想到一下子就过了；虽然不多，但好歹也是过了，不过如此吗？于是一鼓作
气，六级也飞过去了，虽然只是超过几分而已。
英语真是非常重要，不搞不行；然而系解是有双语的，药理也是，然而水平就是没有上去
，专业英语确实不咋的！大三听学姐讲她同学有的看西氏后马上诧异和佩服。
现在终于OK了，平时一份China Daily算是勉强+差不多+大概能看懂，现在偶然看看原版西
氏内科学，发现里面的东西讲的很好。看了一下，再去问问老师，说的大部分和上面写的
的都差不多。 一天我看到上面讲吸烟是溃疡性结肠炎的保护因素，是Cron 病的损害因素
，就跑去问那个溃结病人“你不抽烟吧”，回答正中下怀，他确实不抽烟。
大一对爱情真的是不知道是什么，更不清楚怎么去做。
现在经历过一次也许根本就算不上是爱情的爱情，连对方的手都没有牵过，也没有真正两
个人在一起好好地开心的相处过。当一切都看做平淡，已经没有一种坚持留在心间了。有
时一个瘦瘦高高的熟悉身影从心灵深处像疾风一样闪过，然后才突然想起她的名字来。也
许，她现在还好吧。如果大学要有一场爱情才算完美的话，我想说自己可能就不是很好；
马上要随大流考研了，还是不用再忙乎不知道结果的所谓爱情吧。
小园香径独徘徊，一切就平静的一个人过吧！
Sun Jun 29 15:06:29 2008 儿科的周末
今天周日人真的有点困，人醒来都8：34，晕，怎么这么晚了！ 不管了，还是去吧，去
看看病人也好啊。
一去，都已经查完开始写病历了！ 老师也没有说什么，只是让我写教授查房了。
加6床的首程说是心动过速，有150bpm；唉，怎么诊断了，我还是去看看吧。于是借了
个手表就去了。自己测了一下，134次，还是有点快；不过他也是有点发烧，估计是继发的
吧。也不好说怎么有病了。走到加9，他妈妈说现在肚子好像有点胀，还有咳嗽，两天都没
有吃东西，只喝了一下水。啊，有这么重吗！我想他还是蛮痛苦的，虽然是川崎病，但没
有冠状动脉扩张，预后还可以。我想还是用点止咳的吧。一看病历，已经开了澳特斯糖浆
；再去问，他家里人都说没有多大效果！ 这下只有再开药了。我找到一个老师，简单说了
一下病情就请他开药了。药房居然没有氨基酸，怎么搞啊？老师也没有别的方法，还是补
液，不过还开个止咳的。
这时候护士已经去药房拿过药了，要再让她们去只能是下午了；我想了想只能自己去了
。我把医嘱给护士长看，说了下我自己去12楼拿。现在都已经是11点20了，马上要下班了
，再不去的话中午只能到1楼门诊药房去了！我这下也没有什么废话，想想就当做好事帮人
吧，也没有什么好说的了。
终于拿回来的，直接就给他家里人了。
呵呵，算是做了件小事吧。
Sun Jul 27 13:50:09 2008 这周大家都分开实习了
前一周我们一组5个人还是一起去神经外科实习。这倒真的很少见了，因为最近不少同学都
开始有针对性的转科；到这个时候能一起去估计都是少见啦。我们也太老实了！
不过，该分开的就要分开了。两位成绩最好的已经“奔赴”骨科和急诊，非常立志考研的
一人则去学习产科，还有一位倒是按照轮转表去麻醉科；我呢，不想去尽干苦力的ECG室，
反正都会了吗！又想脑外还没有呆够，继续呆吧。这样一下子5个人就去了5个科室啦！
第三个星期终于过去了，现在把头部CT和MRI能看个大概，平时向学长请教一番还是学了点
东西的。
与考研相比，实习也许真的不是特别重要。不过也是，每个人都有自己的想法；大家这样
做也是可以理解的。
自己现在还是按照安排来转吧，一个一个来。
Sun May 24 20:19:09 2009 大学快结束了，好怀恋
终于我们到了要离校的日子了。
明天25号临床理论考试，27号基础考试。考完了之后就是疯狂的玩，而我自己似乎还没有好好想好、准备好、没有准备下一步做什么了。
想想5年确实没有认真专心做什么，学习没有搞好，挂了3课，惨痛地结束了医学这么多课。英语虽然也涉猎一些专业单词，当也根本不精通，完全不像回事。爱情就更不用说了，现在还是孤零零一个人。
考研一般，也不想调剂，干脆就拒绝了包括本校在内的3所学校。现在也不怎么觉得后悔。还是工作吧，自己都没有做好继续读书的准备，我对自己说。
有的时候人真的好烦，一个人，似乎无目的的。
也许，一切都要平静的过啊。
Tue May 26 20:55:23 2009 迷茫&反思
这几天偶然在网上搜了下叶酸（folate）降低中风(stroke)的一篇资料，还真在美国心脏协会杂志(AHA
journal)上弄的这篇文章。随便看了，是哈佛大学和西北大学联合进行的大样本分析，结论就是叶酸能够降低20%的中风发病率。没有想到在美国医学会杂志(JAMA)
上检索了下就发现好多关于叶酸的资料，原来还能降低冠心病的发病率和预防癌症。仔细看看发表日期，有的文章居然是98年发表的，那个时候我才刚小学升初中了。
突然想下，我们的课本上都没有讲这些内容了，而且在临床中也没有看到哪位医生在用临床期刊上的新资料来指导治疗。我们似乎有点落后了。
然而再想，自己就算是知道了又怎么样啦！不能临床上指导一切用药。是的，能看最新资料，就是站在巨人的肩膀上（后半句话是牛顿说的）。但孤独的一人是看到很远，但其他人没有啊。他们不但相信所说的话，还可能要反驳你这个不知天高地厚的小本科观点，并把你大骂一通。这样就搞的N无奈了。
Wed Jun 10 21:22:48 2009 读书有感---药理学
临近毕业，闲着没有什么事，无聊之中再看了下麻省理工学院（mit)的开放课程，从中选择了自己熟悉的医学课程之一的药理学原理(Principles
of Pharmocology)。内容太多，稍微静下心来，看来下基础没有上、临床实习中又乱七八糟没有认真看的东西：肿瘤化疗药物。
课件讲义不是特别多，稍微看了下，还是知道了解了些东西。呵呵，不愧是名牌大学，真的不错啊。
归纳点如下：
1，化疗对疾病的有效性分类
治愈：
急淋，霍其金淋巴瘤，Burkitt淋巴瘤，睾丸肿瘤
可能治愈：
急非淋，小细胞肺癌，乳腺癌，骨肉瘤（后两者指的是术后放疗）
效果一般：
头颈部肿瘤，宫颈癌，转移性癌，卵巢癌，软组织肉瘤，慢性白血病，胰岛素瘤
作用有限
肺癌，消化道肿瘤，前列腺肿瘤，黑色素瘤
看完了想想实习的时候在胃肠外科看到癌症的从来不去化疗，原来是这样啊。之前读西氏内科学提到过可以治愈的肿瘤这一点，但写的不是很详细，这下看的更完整了。
2，化疗药物在单位时间的一定剂量对肿瘤细胞的杀伤是按百分比，而不是数目；治疗后症状可能消失，但肿瘤仍有残余
3，骨髓干细胞在化疗药物的使用时会减少，又随着停药而恢复正常，当然，相比而言，肿瘤细胞比骨髓干细胞挂的更多。
4，化疗药物的组合
针对细胞繁殖，间期特异性
针对细胞繁殖，间期无特异性
不专门针对细胞繁殖的，如强的松
5，药物效果与肿瘤生长速度明显相关
慢生长=差效果
其中提到结肠腺癌倍增时间95天，肺腺癌154天，都太长。想起来在呼内实习有一女病人诊断为腺癌就马上出院去肿瘤医院做放疗了。
6，肿瘤生长特性
生长分数是在生长开始（个人理解是说每个细胞都在繁殖中）；
生长速率在最大尺寸的37%时达到最大；
大小吗，当然最后面最大啦！
好了，就懂这么多了。全英文，看的也不是很舒服。
有精力的话自己也去看看原文吧。
课件讲义不是特别多，稍微看了下，还是知道了解了些东西。呵呵，不愧是名牌大学，真的不错啊。
归纳点如下：
1，化疗对疾病的有效性分类
治愈：
急淋，霍其金淋巴瘤，Burkitt淋巴瘤，睾丸肿瘤
可能治愈：
急非淋，小细胞肺癌，乳腺癌，骨肉瘤（后两者指的是术后放疗）
效果一般：
头颈部肿瘤，宫颈癌，转移性癌，卵巢癌，软组织肉瘤，慢性白血病，胰岛素瘤
作用有限
肺癌，消化道肿瘤，前列腺肿瘤，黑色素瘤
看完了想想实习的时候在胃肠外科看到癌症的从来不去化疗，原来是这样啊。之前读西氏内科学提到过可以治愈的肿瘤这一点，但写的不是很详细，这下看的更完整了。
2，化疗药物在单位时间的一定剂量对肿瘤细胞的杀伤是按百分比，而不是数目；治疗后症状可能消失，但肿瘤仍有残余
3，骨髓干细胞在化疗药物的使用时会减少，又随着停药而恢复正常，当然，相比而言，肿瘤细胞比骨髓干细胞挂的更多。
4，化疗药物的组合
针对细胞繁殖，间期特异性
针对细胞繁殖，间期无特异性
不专门针对细胞繁殖的，如强的松
5，药物效果与肿瘤生长速度明显相关
慢生长=差效果
其中提到结肠腺癌倍增时间95天，肺腺癌154天，都太长。想起来在呼内实习有一女病人诊断为腺癌就马上出院去肿瘤医院做放疗了。
6，肿瘤生长特性
生长分数是在生长开始（个人理解是说每个细胞都在繁殖中）；
生长速率在最大尺寸的37%时达到最大；
大小吗，当然最后面最大啦！
好了，就懂这么多了。全英文，看的也不是很舒服。
有精力的话自己也去看看原文吧。
Thu Sep 25 22:45:38 2008 终于会打结了！
记得大三下时一老学不会打结，结果搞的考试时就N被动。究其原因，一方面是自己学习态度不会，同时自己只是办事拖拉，老想把事情往以后拖，就一直不会打结了。
今年一来就开始实习，还好，先转内科，基本上碰不到动手的机会，所以就相安无事。后来还是免不了轮到外科了。可是我本来就是对外科打结发怵。还好，还知道器械打结怎么搞，于是乎凡是打结的话能免则免，是在不行的话干脆就放弃动手的机会了。虽然平时有些小波折，还好，没有什么大问题。
没有想到最后一个外科即骨科居然有这么多的机会，弄不好就是车祸、打架或者自己不小心什么的。并且现在大家都在考研，实习生很少，时不时就把本人推上手术台，这样一来原先的历史问题就明显的放大了，并且变的非常突出，也让自己难堪。出现了手术台上老师当面批评自己的事！
郁闷啊！！
周一，老师说下午有手术，要行切除术加送检。刚好这天过生日。中午把小窝好好收拾一下后，开始安静的坐下来。拿出一月多前从手术室护士那里弄的线试着学打结。先把平时极其糟糕、不正确、不成功的垃圾打结显示出来，好好想想有什么问题，再慢慢回想起老师当年的教课，尝试弄一下，反复再三。想想一正一反，一次两个手指去夹线，一次单手指勾线，如此搞了好几次发现我会了！
耶，我终于把打结学会了！！
不过下午没有机会上台，算是遗憾了。
能打结了，好高兴！
哎，这么一年半来人也太傻了，这么长时间来一直都不会！现在都大五了！
人真的好笨啊！
天啊！
今年一来就开始实习，还好，先转内科，基本上碰不到动手的机会，所以就相安无事。后来还是免不了轮到外科了。可是我本来就是对外科打结发怵。还好，还知道器械打结怎么搞，于是乎凡是打结的话能免则免，是在不行的话干脆就放弃动手的机会了。虽然平时有些小波折，还好，没有什么大问题。
没有想到最后一个外科即骨科居然有这么多的机会，弄不好就是车祸、打架或者自己不小心什么的。并且现在大家都在考研，实习生很少，时不时就把本人推上手术台，这样一来原先的历史问题就明显的放大了，并且变的非常突出，也让自己难堪。出现了手术台上老师当面批评自己的事！
郁闷啊！！
周一，老师说下午有手术，要行切除术加送检。刚好这天过生日。中午把小窝好好收拾一下后，开始安静的坐下来。拿出一月多前从手术室护士那里弄的线试着学打结。先把平时极其糟糕、不正确、不成功的垃圾打结显示出来，好好想想有什么问题，再慢慢回想起老师当年的教课，尝试弄一下，反复再三。想想一正一反，一次两个手指去夹线，一次单手指勾线，如此搞了好几次发现我会了！
耶，我终于把打结学会了！！
不过下午没有机会上台，算是遗憾了。
能打结了，好高兴！
哎，这么一年半来人也太傻了，这么长时间来一直都不会！现在都大五了！
人真的好笨啊！
天啊！
Sat Jun 20 21:42:47 2009 毕业前的自白
去年终于和大家一起去参加了医学生必须参加的考研，果然掉档。到外地参加调剂后斟酌再三还是放弃，“食之无味，弃之可惜”。或许我真的想多了，心中憧憬着大学，就像错过别人人却还思恋好久，也许我想飞的更高。
工作也找的和不顺，脑袋瓜子里总是这样那样的想法，往往反复冲突，最后发现逼于无奈同时也是顺便的想法签了一家。工作确实一般，没有自己所以为得那么理想化、诗意化。
静下心来，似乎真的该批判自己。大学5年，该做什么，能做什么，失误那么多，自己究竟得到什么。伊始的自卑和自傲在前2年把人折磨够，过于敏感更是添麻烦。数年光阴才刚刚把自卑退掉一点，但迷茫依然存在。到医院了依旧迷茫，好不容易在看书中发现了自己的身影，原来有那么几个微弱的闪光点依然。
人性总是软弱的，免不了呼喊“天生我材必有用”，但天下未能扫，小屋子更没扫干净；原来有这句话：当不好士兵的是不能当元帅的！生活继续，见识并没有多大的变化！！
喊着“道不行，乘桴浮于海”的老先生终究是权当气话，因为他自己并没有这么做。一切终还是平静，需要去面对。没有想到，也会骗人。
医院08实习这一年真的没有做好。或许真的是目标太高，想自己竭尽全力，避免不读研究生造成自己的遗憾，然而事与愿违。欣慰的是自己终偶尔站在巨人肩膀上看的很广，知道些好东西，但摔得很痛。总的来说还是没有做好，实习就结束了。现在想想关键的原因是自己并没有很强的毅力，要是有开飞机的敢死队那么猛就会收获很多，不必现在还是自怨自艾。往往投机取巧的心理一老作怪，凡事都不踏实。这两个字恰恰就是外地实习结束时带教老师送我的两个字。但是，现在还是老样子。
大学这一次漫长庄重的洗礼对自己的改变似乎依然不是很多，也想，经过烈火的涅槃便会有凤凰的重生，自我评价却是连火焰都不曾冲入，已被灼伤。
不知道罗密欧哪来的勇气爬上阳台，以为爱情只是很伟大但陌生的玩意儿。人在长大，自己能够仅根据一个背影就能发现伊时却不停地沉默和迟疑。等到谜底揭开的时候一切都已经不可收拾。长歌当哭，哭完了却还是老样子。大学里莫名其妙却又再次踏入同一条河流，同样的城市，同样的问题，同样的失败。现在还能说什么好啦：所谓伊人，芳心另属；犹见不见，惆怅盈怀；长夜漫漫，惟君自重。
记得大学来的时候免不了晚上揣着一两罐酒，自斟自酢。后来时间长了，逐渐把习惯淹没；现在临近毕业，偶尔也选择到楼下拎上一瓶，与对面一酒友碰碰。
夜，漫长。
我，马上23岁，大学刚结束。
就要进入社会，就让社会来慢慢磨练、洗刷、折磨我吧。
我来了。
工作也找的和不顺，脑袋瓜子里总是这样那样的想法，往往反复冲突，最后发现逼于无奈同时也是顺便的想法签了一家。工作确实一般，没有自己所以为得那么理想化、诗意化。
静下心来，似乎真的该批判自己。大学5年，该做什么，能做什么，失误那么多，自己究竟得到什么。伊始的自卑和自傲在前2年把人折磨够，过于敏感更是添麻烦。数年光阴才刚刚把自卑退掉一点，但迷茫依然存在。到医院了依旧迷茫，好不容易在看书中发现了自己的身影，原来有那么几个微弱的闪光点依然。
人性总是软弱的，免不了呼喊“天生我材必有用”，但天下未能扫，小屋子更没扫干净；原来有这句话：当不好士兵的是不能当元帅的！生活继续，见识并没有多大的变化！！
喊着“道不行，乘桴浮于海”的老先生终究是权当气话，因为他自己并没有这么做。一切终还是平静，需要去面对。没有想到，也会骗人。
医院08实习这一年真的没有做好。或许真的是目标太高，想自己竭尽全力，避免不读研究生造成自己的遗憾，然而事与愿违。欣慰的是自己终偶尔站在巨人肩膀上看的很广，知道些好东西，但摔得很痛。总的来说还是没有做好，实习就结束了。现在想想关键的原因是自己并没有很强的毅力，要是有开飞机的敢死队那么猛就会收获很多，不必现在还是自怨自艾。往往投机取巧的心理一老作怪，凡事都不踏实。这两个字恰恰就是外地实习结束时带教老师送我的两个字。但是，现在还是老样子。
大学这一次漫长庄重的洗礼对自己的改变似乎依然不是很多，也想，经过烈火的涅槃便会有凤凰的重生，自我评价却是连火焰都不曾冲入，已被灼伤。
不知道罗密欧哪来的勇气爬上阳台，以为爱情只是很伟大但陌生的玩意儿。人在长大，自己能够仅根据一个背影就能发现伊时却不停地沉默和迟疑。等到谜底揭开的时候一切都已经不可收拾。长歌当哭，哭完了却还是老样子。大学里莫名其妙却又再次踏入同一条河流，同样的城市，同样的问题，同样的失败。现在还能说什么好啦：所谓伊人，芳心另属；犹见不见，惆怅盈怀；长夜漫漫，惟君自重。
记得大学来的时候免不了晚上揣着一两罐酒，自斟自酢。后来时间长了，逐渐把习惯淹没；现在临近毕业，偶尔也选择到楼下拎上一瓶，与对面一酒友碰碰。
夜，漫长。
我，马上23岁，大学刚结束。
就要进入社会，就让社会来慢慢磨练、洗刷、折磨我吧。
我来了。
Wed Jul 8 14:41:44 2009 工作日记
终于开始工作了，第一个科室是内一科，以心内为主。
带我的是一个主治，姓雷。周一下午才去报道。不过人家并不让我直接喊“雷老师”。雷医生人不错，不摆架子，懂的不少，还是很愿意和我来聊的。我临床其实经验不多，心内去年实习呆了好长时间，但没有认真学好。不过，毕竟是在附一轮转搞完的，可以瞎吹。第一天就是他值夜班，两个人就吹了半天。
雷医生突然提到一个问题：哪边上肢血压高点？ 这个吗，以前一个小护士问过我，我当时就推断出应该是左边，因为左侧的锁骨下动脉是直接从主动脉上发出来的。不过，他说头臂干是在左边啊？？！所以右边该高点。
晕，倒，好像和我以前学的不对啊！！
我平静的说出我的观点，他没有说什么，表示可以翻书。办公室里面哪有什么解剖学啊，只有实习生的内科学和诊断学。去问下实习护士，也没有。
怎么回事，这也叫问题啊！！
记得我的局解学的还是不错的，怎么可能把这搞错啦！但是上级在，我还是习惯性的怀疑自己的记忆。
然而，是对的又怎么样了！ 毕业时昌武、天等人不是反复叮嘱我要妥协，不要随便做自己想做的。
刚好，系解带来了，回去一翻，当然是我对了！！
这个雷医生也够“雷”人的了！
Thu Jul 9 16:46:11 2009 工作日志2
今早，6点，医生办公室长椅上，我突然感觉有人过来。睁开眼，正是护士过来了，叫我去把主任叫起来去看下ICU19床，说现在心率100，血压126/75，病人有心悸胸闷。我想了一下，生命体征稳定啊，这就不好想了。想想，还是让她直接去问主任了。
再想想，天都亮了，还是起来吧。唉，不刷牙真不好受。
过去看看病人，想了半天也不知道为什么。刚是打一针吗啡，现在血压已经上去，158/98，心率还是没有变。这个怎么考虑了？ 吗啡倒底有什么用啊？是升高血压吗？昨天把药理学借别人了，怎么样查啊？这个也真难啊！
今天有大查房。昏，我怎么记成是明天啦。完了，还什么都没有准备。话题是一个主狭合并主闭的。这个人有全身水肿，尿中有红细胞和蛋白，好麻烦啊。没有想到张主任就从只累及主动脉辨就提出这个可能是梅毒性，吓了一跳，好NB。
我实在没有准备好，也想不出问题。雷医生写纸条问我怎么想的，我只好如是回答：我不知道。他看了之后笑了笑。
临近结束，我提出来，如果这个病人真是水肿由心衰引起，那么肯定有右心衰了，再就是肯定有肺动脉高压，有左心衰了。肺动脉高压可以从胸片中看出来的，如果是存在，就可以明确诊断了。然而，医院CR太差，不是很清楚，无果。
想到超声对主狭和主闭的敏感度和特异度都不是很好，并且记得去年实习时心内老教授也说过超声也不能全信。于是私下和雷医生聊时说了下，没想到他也是这样认为的，只是没有说。哈哈，算是没有不发言。
没有其他事，就又开始给小组的两个大专生提问题。（雷医生带她们，但是没有怎么教，我来了后就是听我的了）问了下昨天的“作业”：详细说出体循环和肺循环，不料，一个都没有答出来。天啦，马MM说我再讲一遍她们就记住了。我不应，表示还不如回去翻书了。这时雷医生和病人家属聊新出来的holter结果，听到说24小时内室早一共1200多个。我一时想起来以前上课老师讲过的一个案例。我自己算了下，一天是24*60=1440min，这样的话一分钟都不到一个啊。马同学还在要求我，我就这样回答：30床的那个24H心电图结果出了，premature ventricular beat，去看看吧。末了，还重复了一遍。这下她哪听懂，马上就脸红了，还抱怨我说这星期来一直就这样了。我笑笑说，哦，昨天说心梗诊断标准包括活检也脸红啦。这个她是无话可说。
这时，徐MM翻着书说我刚说错话了，主狭的血压是下降的；原来书上写着主狭的脉压差是减小的！！ 我自己开始认真想了下，难道我平时搞错啦。在纸上写出流量公式Q=V*S，流量是变，横截面积减小的话应该是流速加大；同时伯努力克方程是ρV+P是定值,这样的话,压力会减小。原来是这样的啊。看着我用复杂的方法推导出主狭的血压下降，马MM发话了。她说课上老师讲狭窄的话流量减少，会引起原来扩张的大动脉会缩回来的。呵呵，不错啊，本人弄的还是太复杂了。原来此人也是很强的啦。
临近下班，我们组的人都还在。这时没有其他人，我大胆地问雷医生，21床的病人虽然进来时有频发室早，但现在holter已经说明一分钟都不到一个。正常的诊断标准是10S一个，1min5个，这样看来根本就不是“问题”！
他说了好多，最后还是同意了我的话，补充到要达到4000多个才叫异常。这下，又开始问我大学成绩了。我也痛快，本专业110人中我是第88，小班21人我是倒数第3。这下，又有点让他不相信。不管你了，必须相信的。因为这就是事实吗。可惜，不能，也不知道来个晏子讽刺楚人的一招。
要走了，大家发现雷医生的准秃头上有根白发。这时突然想到：早生华发，人生如梦，一樽还酹江月。小声说出来了。还记得毕业前还给人写酸溜溜的诗啦，对诗词有点陌生了。
今天在人事科看到同济的人了，对手？朋友？陌生人？
看吧。
Mon Aug 24 16:29:48 2009 工作日志--又是一天
一周的第一天凌晨，又是和副主任一起上夜班。
到了11PM，去看了下下午刚收来的心梗病人。心里正想着前一阵下到一篇哈佛大学附属医院专家写的超牛文章，提到可以根据心电图判断受累血管及远端或近端，并预测PCI再灌流效果。这下可以试下。到病房一看，监护仪上心率波动在45~124间，变化也太大了！我仔细听下，心律齐，但是很快，再测一下，122次，HR=P。突然监护仪上提示“VENTRI FIBR”，我吓了一跳，吗的，室颤，要命的。心里咯噔一下，马上就要来CPR啦！再听听心脏，S1和S2很清楚，还是HR=P，心率一直很稳，病人看起来还好。虚报！！汗
我听心音有点弱，就一直在听。哎，这个人出汗好多啊，对了，带我的雷主治不是说过，急性左心衰的人挂之前都是全身大汗啊，这个，不会也是？看到该死的监护仪上心率变来变去，突然又提示出一个“ASYSTOLE\\\"，靠，这不就是无脉吗！！这也太恐怕了！再去摸脉搏，还有啊，怎么又瞎报啊！！
12AM再看病人，心率已经升到145，BP145/98，晕，有点高。感觉有点不行了，和护士一商量，还是把老大叫起来。看了下，没有说什么特别的，继续来支吗啡，外加硝酸甘油泵入。晕，这下就要甭想睡好，要不停来看！
一个小时后再来看看，发现血压有点低了，调慢泵速后突然发现四肢冰冷，这个人皮肤黑，但是下肢明显看到皮下成紫色循环不良状，足背动脉摸不到！！我马上把值班护士叫来，一起再看下，人还有点呼吸，自己又发现他的舌头已经发紫！她观察更仔细，拿手电筒一照，瞳孔N小，对光反射零蛋！自己又看了下，真的！！！！
立马叫护士去把主任叫起来，我站在旁边，做好CPR的心里准备。等下，主任和华科的学长都赶过来，开始抢救了。
CPR做的好累，每分钟100BPM，压进去4CM，我感觉自己像吃了摇头丸似的，发疯样狂按，第二次就感觉出汗。
当然人还是挂，没有办法，尽力了。
末了，好疲倦，同时肚子好酸两个多小时，想让护士打点泮托拉唑，一问30多RMB，还是喝点水忍着吧。好不容易睡着了，迷迷糊糊感觉人家又让我开下开塞露，我半昏迷地应付下。（真不是值班医生的职责，交班时护士就批评我实在不是个样子！但是人真的很困）又问没有效果可以再用把，鬼才知道，用吧，反正这样弄不死人。（再说人家就是鼻咽癌伴骨转移！）快七点，再次把我搞起来，疲倦的去看看，还是他。说无小便，我问了一夜的总量，还好啊，大约1000，不算少尿，商量下先等下，不行打针。
爷都困死了，不是还有那个同济家伙了，怎么啥事都叫我啊。我实在不行了，还是再睡把！！到了7点55了，主任过来坐着椅子上喊了我，终于起来了！
查房没有什么特别的，老样子，病人没有什么特殊的。查到一个新收胆囊炎时主任翻了下病历，说我写首程下的第二诊断不对，不是”高原性心脏病“，而是”高原性心肌病“，说了一大溜东西。晕，我怎么搞错了，昨天我是专门问了病史，并且翻了书中《高原病》一章，确实提到过有这个诊断。自己稍微辩解了下，似乎没有多大的用处。这时直接带我的雷医生笑着插话道：等下去翻翻本七把。（本科第七版，他的口头禅）。
查完了，照例是我先开医嘱，我把内科书翻开后就忙自己的事了。这时雷医生没有做别的，没在意他拿着什么东西出办公室。无意中听到同组一MM说他去主任办公室了；很快，他带着内科学书回来了。我想了下，肯定是查房的事了，问下怎么样。
他笑了笑，一句简单的：”我把书给他，就哼了下“。
这下才明白他是为我才去找主任理论的。
很感激的。
其实无所谓的，已经习惯了被冷落和指责；真的有人来帮下忙，顿觉欣慰。
Wed Sep 16 02:30:05 2009 工作日志---一例消化道大出血
被急诊弄到发热门诊去了两天，回来第一天早上，带我的老师和另外一个医生讨论走那天收的一个消化道出血病人：男性，31岁，既往“胃病”史数年，突发呕血黑便，到医院后又反复呕血，血压一个劲往下掉。反复折腾了几遍，终于转院。
我没有怎么看病例，想了下，就把考虑的说出来了：这个不会是恒径动脉出血吧？
怕他们不懂这几个字，重复了下，“永恒的直径的动脉”。
呵呵，居然还记得上外科时肝胆外科余开焕讲的上消化道出血之恒径动脉出血，出血剧烈，联系讲了两个例子，印象还有。
两位没有说多的，开始打电话给患者。接的人是一亲戚并不在医院，情况不是很清楚，粗略说了下，是胃的一个血管破了，已经开刀接起来。
似乎是的了！
yeah！
接下来，老师就口头承认了。
太搞笑了，我都没有看到病人，病例没有细看，居然把一个病诊断出来了！！
晚上回家后抽时间查了下资料，从百度到谷歌，再到新英格兰，后者居然没有什么资料！！
此病又曰 Dieulafoy病，发病率其实不高，占上消化道出血的2%，但出血剧烈，血压过低时会形成血栓而暂时停止出血，此时就是休克了，但血压一高又会是破裂。治疗上推荐使用内镜下手术，或者直接开腹切除胃。
呵呵，怪不得那天一会出血，一会低血压，忙的很。
再看多了一点，上消出血，首要怀疑应是溃疡，25~30发病率，其实静脉曲张性，次之。包括Dieulafoy病在内的血管畸形发病率才第五。但老师的病例写的是静脉曲张；今天私低下和一个医生聊了下，他指出一个既往基本体健的病人上消出血第一怀疑不该是静脉曲张，没有肝硬化怎么可能啊！
今天忍不住，就把查的相关资料说了下，不冷，但也不是很热。
想想，人家似乎不是很热切听，自己知道就算了吧。反正都出院了！
Fri Oct 30 01:12:17 2009 工作日志——支扩+鼻窦炎=？
一天，突然知道学长有个病人是很严重的支扩，带着我去查房时全肺差不多都是水泡音，这下就有点留心了，想想该好好看下。拖了一周多时间，病人还在住院。我自己翻了下病历：女，55岁，反复咳嗽咳痰10余年。看了下诊断，第一支扩，第二鼻窦炎。突然脑袋里一闪，就想起来了一个病，Kartagener综合症。
记得是在附一实习时，就有一个支扩合并鼻窦炎的，并且还是近亲结婚的，幼年起病。当时，带的老师在首次查房就写到鉴别诊断有个特别的综合症。开始没有怎么在意，后来科室的一个研究生就提出这就可能是那个综合症，即支扩—鼻窦炎—内脏转位综合症。虽然患者没有内脏转位，但有些患者也没有内脏转位，故有可能。
这下，我就开始查资料，翻了好几篇中文资料，原来支扩、鼻窦炎、内脏转位三个中只有两个也可以诊断为不全型。在谷歌上搜了半天 ，就是在美国国立卫生院的医学图书馆里面找到一个百科全书似的页面，确实有的时候只有两个特征，并且有可能伴不孕。本病的一个解释就是呼吸道纤毛柱状上皮的纤毛发生改变，清除痰液受损，导致免疫能力下降，引起长期感染。同时可能存在的不孕，也可以解释为输卵管纤毛摆动能力差，不能传输受精卵。
真的有可能的话，就是大发现了！
我就找老师说了下，还是有点怀疑，因为这个病的最终确诊依据苛刻，需要在电子显微镜下观察纤毛结构；单从临床分析的话只能是疑诊。
自己回去还是再查下资料。在《Chest》杂志上，（没有想到是完全免费的 ^_^ )，有一篇七十年代的文章， Kartagener\'s Syndrome ：R. Drew Miller and Matthew B. Divertie 1972;62;130-135 Chest 开头的一段就提出了很实在的几句话。话有点拗口，就请昌武同学翻译了下，
“Because of the high incidence of sinusitis in these cases, the more exclusive criterion of Kartagener’s triad often has been used .Because sinusitis is common in otherwise normal subjects with bronchiectasis ,it is not surprising that the triad usually is present in patients with this combination of congenital maldevelopment and bronchiectasis in which disease of the nasal sinuses forms the least distinctive feature .”
“由于Kartagener三联征患者的鼻窦炎发生率高，因此常采用更加排他性的诊断标准加以诊断。因为鼻窦炎在支气管扩张患者中很常见，所以Kartagener三联征常见于同时患有先天性鼻窦发育不良和支气管扩张的病人，这些病人的鼻窦病变缺乏显著特征。”
这下就发现自己有点瞎闹了。
再去看看病人，没有怎么检查，看了下CT就发现根本没有内脏转位！
既往史无特殊，没有不孕，倒是两次宫外孕，切除了子宫。
当然，不能诊断这个，也还可以考虑个诊断：鼻窦支气管综合征 （慢性鼻窦炎，同时伴下呼吸道炎性病变)。
也许，或者，这个诊断也不能下了吧！！明明是两个诊断，我干嘛非要合在一起了！
还有，诊断出来了，治疗无特殊。
Fri Oct 16 20:37:48 2009 工作日志--临床评分模型
9月，老师收了个突发黄疸的，当天查B超就是肝内弥漫下改变，第二天就查出肝功能严重异常。诊断就基本明确了，肝癌。预后：差。
事情不是很多，我有时间就自己回去查资料了（医院没有图书馆）。突然发现，对应原发性肝细胞肝癌，居然还有一个生存期分析评分！意大利肝癌项目，Cancer of the Liver Italian Program (CLIP)。一共四项内容：Child-Pugh分级，肿瘤大小，门脉栓子，AFP水平。我试着搞了下，突然发现第一项就不好搞，Child-Pugh分级要算，但是病人本来就没有做凝血功能，怎么办了？我试着算了其他四项，突然发现总的已经到了10分，因为人家黄疸超高（3），腹腔有水（3），低蛋白（2）,无肝性脑病（1）凝血功能起码是1，这样就推算出是C级，接下来就发现这个人CLIP分数太高，平均生存期居然是2个月
忍了下，憋了几天。碰到一天和老师值夜班，还是说出来了：“这个活不了很长时间，自己推算了下”。现在带我的是副主任，人很好，好好听我讲了下，末了，来一句“写在病历中吧”。
后来还是好好翻翻资料，原来类似的评分还有2个，一个叫巴塞罗那分类，还有一个日本的Okuda（不知道怎么翻译这个词语）。记得，附一外科实习老师还说书没有写好，还只是一个Child分级，当时还给我看了下。现在想想出了这，肝胆外科就啥都不知道！
查了一下《内科学》六版，发现Child-Pugh分级居然还写错了，B级有误！
然而，患者来的第一星期，人还行，饭量好大。这时我就有点发虚了，莫不是搞错了，那就丢大了。正当我惴惴不安时，第二星期症状明显加重，腹水显著增加！
这几天大呕血，哎，不远了。
问题是，也许两个月不到就88吧，我不会又搞错吧!
科室有的时候收了好几个急性胰腺炎的。居然恢复都很，基本都是一周时间出院。
安静下来看看书，看了下书上的轻型和重症区别，看了下，没有什么特别的。突然想起来不是还有个APACHE2评分吗？我在网上找了下，项目真的好多，20项左右，从体温血压到电解质、免疫状态、年龄，真是十分麻烦，再想想，也不是很难啊。基本上本院都能做的出来，例外的只是缺一项血气分析。
哎，还是不行。
再看看Rand分级吧。发现简单多了啊，不过，还是有几项搞不定，标准碳酸氢盐根本没有测。
怎么老是缺斤少两的。这样岂不是啥都搞不出来啊！
也够无奈的。
Mon Nov 23 22:55:52 2009 工作日志——给老师的礼物
离开内2科时，带我的副主任知道我一向自己做饭，居然在出科时给我一袋子鸡蛋。呵呵，到现在都快都还没有吃完！
真的有点感动了，做点什么了？
对了，一直是想把一些资料给她的，这下收集起来可以送给老师了。譬如鲜花送美女，宝剑赠英雄啊。毕竟是好东西吗！
想法是有，但忙乎了好久，快20多天，在之前收集资料也用了好几个星期！
第一个东西，关于肺栓塞的资料。
记得在科室和老师讨论时，她说可以根据症状推断出来的，并且胸片也用相应表现；这时我就坚持到诊断肺栓塞没有特别有效的方法，但绝对不能排除！（注，副主任很好，比较开明，有时候就敢和她争问题）人家就直接把《内科学》翻出来，支持我的“错误”。我发飙了，说了一句：书上写的完全是错的。果然回一句是：“书怎么是错的？？都是专家编的“ 。我这时反问一句：“和《西氏内科学》，我们的本科教材又如何了？ 那本书上本来写的不好诊断啊，作为肺栓塞最常见的临床表现的呼吸困难出现的概率也只有50%，其他的更低了！胸片上有特异性的东西其概率也低的要命” 这下老师顿了下，我便说有时间把《西氏内科学》上的内容翻译出来吧；包括很重要的Wells评估。
终于断断续续地把《西氏内科学》22版英文原文上的肺栓塞一章的关键内容给一个字一个字翻译出来；还有心情，也把经典的《哈里森内科学》相同章节摘录下。
第二个资料是含有对乙酰基氨基酚（扑热息痛）的药物找出来了。没有想到常见的感冒药物中居然都有它，如三九感冒灵、小儿退热栓、白加黑等等。老师的本意是要查引起药物性重症肝炎的含对乙酰基氨基酚是哪些药。
我乱七八糟找，居然还找到一份香港大学的文章，提到过量饮酒会减少对乙酰基氨基酚对肝脏的损伤。
第三个资料是应用数学方法贝叶斯概率计算和多变量逻辑分析对一个可能肺癌患者进行精确的估计癌症可能性大小。前者这个方法基本上都只是大致了解，从芝加哥大学来医学院讲座时听到的。其实我以前没有看到人直接算过，附一更是没有人玩过这种循证医学的东西。也是无意之中和老师提到，她就怀疑，说确实存在就请把管的一个肺部疑似肿块患者的肺癌概率算出来。
转到下一个科室了好久，终于看完了好几篇东东，还跑到病案室里把当时管的一个病人资料抄出来（刚好有两个肺癌，原预备对象先出院，我做事又拖），回来算了医学，居然真的是98%。
第四个资料是北京阜外医院一个牛人写的胸部听诊相关资料。写的很好，其中提到的关于可以通过听诊提前估计COPD程度。在科室里面试了下，还真的是这样了！发现是个很好的资料；再说老师本来也从事呼吸内科啊。
终于在一拖再拖中把资料全部整理完，然后花了9块大洋（心在流血了，打印居然要一块一张！！） 在一天上午亲自送给我的老师。
她可好高兴了！
任务终于完成！
Fri Nov 6 23:40:14 2009 工作日志--流感疫苗
千呼万唤，甲型流感疫苗终于运到医院啦。
今天刚被领导调到传染科，没有其他的事，下午下班时就碰到打疫苗了。据说整个地区就2000份了。
真的需要打吗？
看着这个连药品名称还是表明“暂定”的药品说明书，一切内容似乎说明这种药物不是那么成熟。（只有两个人关注并且把说明书看了下）
从药品生产使用角度讲，这玩意只是刚完成临床2期试验，结论不多，就开始使用！也太不应该了。再者，这玩意真的有用吗？没有足够证据支持，弄不好只是与一个安慰剂效果无明显统计学差异啦！当年六七十年代美国闹流感，得病死的才几个人，不良反应挂的有60多人啦！
反正是志愿，签字才行，我就拒绝了。
主任有点点不爽。
我坚持了下，跟护士长、其他小医生说下。一下子看到同济的同事早就打了；同时一个医生早就把他的女儿带来注射疫苗。小小的办公室里面好多人，大家似乎都很满足，有点以为得了流感的“护身符”一样。我说了几遍的几期临床试验这个专业词语好像没有人回应!
我的心里很平静，想着毕业前在循证医学网Cochrane上看的关于当时还叫swine flu 的资料。上面写着口罩效果不是很大，最后的办法还是建议洗手。
突然发现自己有点孤僻。
主任有点微词，护士长也有点，似乎在强迫科室的人必须打，不然会传给病人。
还好副主任出面说一切都是自愿，没有什么好说的。
终于，我成为负责流感防护的唯一科室传染科所以医生护士中唯一个没注射疫苗的，还是主动拒绝的！
Sun Dec 13 16:02:07 2009 工作日志--工作中的争论
不知道怎么回事，习惯还是没有变，对自己喜欢的东西还是坚持去做,比如在科室中和人家争问题。当然，只限于关系好的。
在急诊科呆了快两个星期，没有做别的，只是单纯的和老师值班。期间，看到了好几个慢性咳嗽的病人。呵呵，我以前看书可是都以为这很少，或者说不可思议的。但见了好几例就终于想起来，开始按照以前看的书来想想问题了。
慢性咳嗽的这几个人果然都是胸片基本都正常，肺部检查也没有很大的问题。根据资料，常见的三个病因是咳嗽变异型哮喘、食管返流性胃炎和鼻后滴漏综合症，最近看到国内出了一个指南指出第四病因支气管结核。
一天，一个病人是严重的反复咳嗽，既往也有相应病史。在医生（不是带的那个）开胸片时，我顺便问了下咳嗽与体位、昼夜的关系，回答是晚上更明显，站立位稍缓解。我就怀疑是反流性食管炎了。胸片结果一出来，没有什么特别的。试着向老师（基本上是正式医生，我都老老实实这么喊）提了下，他没有接受。患者咳嗽确实有点重，2秒钟就要咳一次。算了，人家不同意我的观点就算了，但是没有想到的是首先开的药居然是可待因。我晕了，要知道这种中枢镇咳药一般是针对肺癌病人咳嗽的。然而，主任楞了下，没有说别的，还是同意签字。
有点傻了！！
记得在学校儿科实习时跟着姜毅，一天他对一个长期咳嗽的小孩子诊断了一个奇怪的名字“鼻后滴漏综合症”，当时真的好奇怪，真的没有见过。没有过几天，那个孩子就恢复很快。等到后来看McHill的英文版内科学案例分析，才发现针对慢性咳嗽，真有一个 postnasal drip syndrome，当时立马想起中文是怎么了，也想起姜毅了。
慢慢的自己也开始上门诊了，也是一个反复咳嗽的病人，询问病情有过敏性鼻炎，检查咽部见咽后壁暗红色慢性咽炎改变，自己真的有五成的把握就是鼻后滴漏综合症！
然而，我犹豫。我再大胆，他们也不接受啊。这个医院又有多少人知道这个病了；再次，我也不知道用什么药啊！（很惭愧，平时总是不留意具体药物，工作了半年知道的药很少）
最后还是很简单的一个诊断：上感？ 同时也按普通感冒写了常规用药。仅此而已。
有天在科室里翻《中国医师论坛报》无意中知道了诊断非典型肺炎的日本呼吸病学会的初步诊断标准。结合病史和常规检查就可以确诊，并且敏感度和特异度都不错。当时想，再结合发病率，就可以推算出阳性预测值进行直接诊断；再者，如果资料显示日本和中国肺炎疾病谱大致一样就可以直接应用了。当然，人比较懒，没有进一步去做了。
一天晚上，是一个发热伴咳嗽的，拍了胸片，没有什么大的发现。把病人应付完了，突然想起日本人的东东，哎，大致上可以这么诊断为非典型肺炎啊？！
在急诊混了几天，有天回住院部陪生病的一个带教老师上夜班。期间就来了一个发热伴阵发性呼吸困难的，发作起来症状很明显,并且发的时候听诊没有问题！胸部CT做了但是没有明显发现。这个病人有个明显的肺炎表现，还有少量痰中带血。没有想到的是针对这个病人，老师的观点是普通肺炎，我的观点是首选肺栓塞。因为凡是胸片正常的呼吸困难，必须考虑肺栓塞，况且，做的还是CT；同时根据肺栓塞的WELLS评分（其实现在才刚背下来，以前都只记得大致内容），现在已经有了两项指标：咯血和作为第一诊断（注，痰中带血 blood-speaked sputum 是咯血hemoptysis的一种）。
争执就有了。
再做心电图。其实，非心内科病人，一般听诊心律整齐的话，心电图做不出特别异常。果然，正常。
我没有放弃观点，老师说搞的有点偏激。
是的，患者有之前神经质样表现，的确怀疑精神性。其实我还巴不得就是这样。那最好。记得在《西氏内科学》中讲呼吸困难中，也提到过要一定要考虑肺栓塞，都排除了才考虑精神性。
没有想到人家就第二天就转院了！
过了好几天，打电话去问，上级医院就是考虑精神性。也不知道查D-二聚体没有？
这下到是我又发晕了！！
Mon Jan 11 04:19:08 2010 工作日志---再谈循证
工作了好几个月，在急诊科跟着老师上班。没有什么事就开始翻下书。一天看到慢阻肺时突然看到祛痰药中有羧甲司坦。这下就想起钟南山院士的PACE研究，发表在LANCET（柳叶刀）上，证明羧甲司坦可以显著减少慢阻肺的发作。这下来兴趣，突然想到在住院部时整个科室都没有这样用。不光是工作单位，实习的地方好像也没有老师用啊。
想想，我自己可以用下吧。于是就直接到门诊药房问人家有没。
答曰：无此药！
郁闷中！！
药都没有，你循个啥！
急诊有好多喝酒的，按照常规都用了下纳洛酮0.4mg，一支或者两支，不管这么说，大家的经验，附一的老师也是这样交的啊！
一天无意中上网时知道在USMLE（美国医师执照考试）中 acholic intoxiation（酒精中毒）的正确答案直接是thiamine，即维生素B1，大惊之下立马去循证医学网站cochrane中查询到如此了！！常去的一个网站medscape上也是一样，剂量也给出来了，100mg！！
我可一直都只以为本身只是单纯营养神经而已！
结果，自己一个小医生居然好几天都挂恋这件事。结果再次上急诊夜班就准备给病人用！
正好又是一个喝酒的，这个时候脑壳有点晕，想到B1的解酒作用，自己就没有写能量合剂中的B6。让患者家属去拿药时，药剂师说有问题，把我叫过去了。他反复问真的是B1吗；这个时候我彻底发晕了，说是啊，我们医生平时都是这样用的。人家最后还是勉强接受了我的解释。
难道真的有点问题吗？ 我到护士站找护士问了下（工作了10多年的），人家说维生素B1可以静滴，但是要慢。
没有想到药房的那位胖哥哥出现了，他拿着两盒药，维生素B1和B6，指着盒子上的说明书说B1只能肌注！并指出我是不是把两个药写错了！巨尴尬了，想起安全第一，还是听从他的话吧。问下，原来能量合剂还没有打。这时人家很认真的说了：宁愿自己再换一份也不能打。
这下，我心服口服了，人家好人啊，认真的人啊。恩，听他的。跟护士商量下，就最后直接挂空糖水算！
当然，还是有点不甘心，自己去找主任问了下，她说静脉还是能打，但是容易过敏，最好还是不要搞。
此刻，我是真的明白：俺错了，瞎搞了；想尝试，但是没有搞好。
哎，差点犯错误啦。
惊慌失措一晚后几天，无意中翻了一下《急诊医学》课本，发现国内专家编的这本书中在酒精中毒中最后写到必要时可以用维生素B1、B12肌注。有点搞笑的是单位都写错！
似乎能用吗？！
过了好几天，又是夜班。120去接诊几个喝酒的警察。这下，我和值班护士讨论了下，自己想来个试下维生素B1效果。人家蛮好的，完全同意。
我就开始“预谋对付”我们的人民警察啦！嘿嘿，准备好啦！
人都想好了，有一个外伤病人需要做CT，再拉过去住院。没有怎么居然，我就直接去帮忙。
但是，回来一看，晕：一堆警察在观察室，2个家伙都打上针！
郁闷，机会没啦！
Wed Dec 30 22:52:31 2009 工作日志---偶记
1，一天和带教老师在聊天,
偶问：发文章一般都要钱吧？
答：嗯，有点多。
再问：写小说拿钱吧？
答：嗯，是的。
于是总结到： 那以后去写小说吧，不写文章了，有钱啊！
对方无语。
2，要去门诊单独值班，有个护士送了我一句话：“不要把自己卖了！” 汗！
3，一天看到实习的一MM和一个男性走一起，长的好成熟，好像是家长吧，呼呼。
过了几天，问下：“那是你爸吧，我那天碰到了，不好意思打招呼啊！”
此女忿：“那是男朋友！”
原来大5岁而已。
4，同是这个MM，一段时间都在犹豫是否考研。
这是我就说了句经典的话：To be or not to be, it is not a question。
人家有点不懂！
但再怎么说也是堂堂大学生了！莎士比亚的话该知道点啊。
还是不懂！
算了，说中文。
人家抱怨了：“你干嘛不说中文啊，谁听到懂啊！”
5，一天在指导一见习MM，最后，问了下心梗的诊断标准；
回答的第二项就是：心肌活检！
搞错啦------!
6，一天写出院小结，感觉诊断总是不对，最后写完了，才发现。
“肾性高血压2级”怎么存在了！！
7，自己量血压总尽量按照书上来，量两次，取平均值。结果帮护士忙，告诉血压值时就能说出奇数来，对方似乎都很好奇怎么出来的。
8，在急诊上班时内外科医生一起看前臂贯穿伤，怀疑肌肉有损伤，我直接说应该是拇长伸肌腱伤了，外科医生同意。旁边一个人还在摸手腕哪边是桡侧。
9，在内科早上给人量血压，这位老大爷挑剔听诊器听头怎么不放到袖带里面去。我说本来就不应该啊。人家反诘医院的人都不是我这样的啊！！我反驳到：人家都是错的！
对方又在反问，同济协和的那些教授们都是这样的，你一个小实习生肯定错了。
俺发毛了，简直就是侮辱人了，这怎么受得了！
‘我刚从大学出来，老师教的都是这样的；他们是教授，但也是错的。我才是对的！ 不信我跟你把诊断学翻出来！’
算是把人镇住了。
Thu Jan 21 00:17:15 2010 工作日志--偶记2
在急诊快呆了2个月，一般小毛病终于会诊。有的时候自己就在一个人值班，以一个小医生的心态，看了很多。写出几个小故事，让大家看看偶干啥事。
故事1：一个老太婆和儿子来询问家里的老头子情况。患者没有来，看着两次CT片子，感觉还是个肺结核，没有坚持吃药。但还是感觉不放心，还是把主任叫出来看下。主任看了下，建议还是到上级医院去做进一步检查，或者转院做增强CT以排除癌。
这时，人家觉得难办，因为家庭原因，有困难。主任把话一说就走了，我就接着沟通，坚持说怕是癌症，所以还是到上级医院去做检查。
老太婆有点揪心，觉得怎么不好，医生没有给一个好的明确答复。囔囔到：家里是农村的，家里真的没有多少钱啊。（看起来还是比较老实，不是那种高医疗官司的人）
我也很无奈，也没有办法。坦然地说了：“我也是农村的，也理解明白不容易。但我们医生真的没有办法。”我们能做的就是建议了，因为真的怕是癌症。
人家还是失望的离去。
门诊突然记得11月份还专门查过资料怎么算肺部肿块的恶性程度，就留心把病史要点记下来。回来试着计算一下，吓我一跳！
97%的恶性程度。哎，我还猜错啦！
想想，本市的肺部结节恶性程度可是78%。
故事2：
一天，在门诊看到一个武警打针。奇怪啊，很少的啊。蛮像个小战士，不是我看的病人，我自己就去随便聊了下。
原先流感发的严重，他们巡逻都是戴口罩；并且， 最先打流感疫苗的不是医生，而是军队。晕，居然还是全部强制性！
我还奇怪部队里面不是有卫生队吗，怎么出来了。没有想到人家说他们这一级只有卫生室，接近于专门干发药的！他自己在外面买了感冒药的，治疗效果不好，同时去上一级部队医院又太远，就只好到我们这来。并且，估计也不会报销。
唉，原来武警看病也有点难阿。
故事3:
有天晚上，主任在急救室抢救病人，刚好有个成年男性来看病，我就去招呼下。
人家说的很直接：下腹部疼痛，成烧灼样，尿加重，同时还有点尿道口分泌物，已经诊断为性病的。
我一听“尿道口分泌物”，就反应过来。不是淋病吗，不，现在非淋发病率高了，该是非淋啦。性病阿，真的不想看了。
人家似乎是祈求似的，我直接推脱到：自己是内科医生，看不了，还是明天自己到皮肤 科去看吧。
我话说完就开溜了，主任看到了，就问我专门回事。接着就让我请值班的泌尿外科医生去看下。
晚点时间，我跟主任聊，因为是性病，真的不想管，虽然也就是打打消炎药而已。
主任笑了笑，没有说我什么。
Wed Feb 24 23:02:10 2010 工作日志---半年总结
工作半年了，经历了不少，也感悟了，自己确实折腾好长时间。
轮转去了4个科室。坦然的讲，自己似乎做的很不好，感觉适应能力就是差点。弄不好还是挨批。第一个科室，科主任似乎对俺印象不好，也真的没有办法。本人确实懒洋洋，自己也没有尽力做事。不过，带的我的主治人不错，心也好，对我评价还好。后来出科了，还是经常来往。一个不是很熟的医生劝我考研时干脆说了句“没钱可以帮忙”，感动的心快流泪啦。
第二个科室，原来科主任还是校友，平时话不是很多。有天被发现我在和带我的副主任讨论肺癌的调查问题（热血沸腾后瞎闹的），他一言不发，紧张死啦。过了好长时间酒桌上他就说了一句话“早点走，不要在这里呆”。其实本院科主任对表现好的新人说的最好的评语就是留在本科。跟副主任关系很好。在科室玩的最经典的就是没有看到病人和病历的情况下把横径动脉出血猜出来了，还是都没有听说的。当然，不是极端，因为发病率占上消化道出血的4%。后来还是偏激了一回，把一个癔症（应该是过度换气综合症）想成肺栓塞，争得有点厉害！想想确实不应该。
11月份我就换了4个科室，最后在急诊科继续呆了2月。胆子终于大了点。当然，还是人家带我，白班就在一老医生面前两次量血压就推断出直立性低血压致头晕，让人家愣了（估计是从来没有听过这个词）。正当我以为英语无用武之处时，一中学外教看病，好几个英语老师陪着翻译，主任和另外一个三级医师应付着。我一来，直接说英语，老外倒是一个劲中文。呵呵，就像学校里和留学生交流那样。凭着简单的日常用语外加几个专业单词就搞定啦。末了，护士打针，说第一次给老外打针真的很幸福；我开玩笑地回答嫁给人就更幸福啦！末了，主任说：去考研吧，英语这么好。当然SB过。
现在在科室倒是很老实了，基本上不怎么说话，不是别的。感觉自己一浮躁，就忘乎所以。干脆老实下来，学点东西，表现开始低调，似乎大家都没有说什么。然而，我自己却不习惯了，看到一个问题总想那么多。一个慢性肾衰治疗就想起指南K/DOQI，想起美国人的MDRD关于CKD的计算公式。一个眩晕，按发病率来讲第一是良性前庭位置性眩晕，二是前庭神经元炎。这边玩的更简单，无听力改变就是椎基底动脉供血不足，理由是内耳性必须有听力改变，我反问只有前庭受损不累及耳蜗不可以吗？就这个问题，居然和科室一个主治争了下，又是校友。说了几句我就退让了。真的无奈，也很现实。还是大学痛快，有证据就对啦。
生活似乎就是平淡的，然而我现在还不能平淡，感觉路没有走完。在此地的我那些校友学长还不是这样又闹心又极其恶劣医疗环境中过着平静的过日子吧。但有时间看看《新英格兰医学杂志》上的案例分析，看看人家全美第一流的医院，特别是哈佛大学附属麻省总医院，号称mankind\\\'s greatest hospital。人家的看病水平真是望尘莫及。让中国小地方小医院的小医生小本科我心都凉了，简直就是自惭羞愧，说不佩服也不行。所以，我要做的，还很多！
自己是老实，但感觉学的东西实在不多。还记得08年是自己临床实习第一年，进步很多。到了09年就差多啦，就背了一个专业单词。
现在为了解决自己提出的问题慢慢收集资料，发现信息很不完整，估计弄出来的实在不是个东西！毕竟不是大医院啊。算了，不期望很多啊！ 半年了，一直都准备写下综述，或者直接来个META分析，自己却没有静下心来做；买一本《汉书》，只看了几篇，发现历史很厚，很深奥，也很实际，历史在重演！
不管怎么说，还是很担心自己退化，成为曾经讨厌过的样子。想想，真的可怕。
工资对我来说，不多不少，1千块。工作了8个月，攒了3000块钱。断断续续，寄回家1000，借表弟400，再借同学1800。也就是说，手里基本上没有钱！
虽有工资拿，但发现知识水平进步不多，也行，根本没有进步。
也许，生活是平淡的，但现在还不是我平淡的时候。
路就在脚下。
路却很难走。工作、学习、跳槽、考研、交流太难了。
一个刚毕业的小本科，如果不去考研，路真的难走。一旦正式上班了，想走又难啦。
路漫漫乎！
记得和朋友聊到打算以后去考美国医师执照的笔试，不期望出国，但愿提高自己的见识，反正只要5000块大洋；人家还是很赞同的，也许，这真的是我把执医考完后做的个人最有意义、挑战性，估计也是最难的一条路。
或许，这样才是为了好好活着，做的有意义的事。
Mon Mar 15 17:00:49 2010 现在跳槽好难
有点对现在呆的地方厌倦了，开始想换个环境。
但打电话问问，真的好难。一个工作半年的小本科，还没有考照，好难出去，居然比毕业时还要难找！
忧愁中！
生活太单调，都有点后悔来这里。虽然也看到了好多不错的人。
Fri Sep 11 23:14:19 2009 医院考核倒数第一！
医院季度考核，一个字没看，直接裸考！
很简单的想法，知之为知之，不知为不知。
本周，书记说：太差了，还是专门从学校招回来的人！
今天才知道，我考了27，史上最低分数！所以人最低
靠，倒数第一。
没有觉得是丢自己的脸，关键是偶乃武大的！ ^.^
心发凉。
呜呼唉哉！
想想，还是学校时的老问题，瞎扯会，啥玩意都能说一大堆；考试就发挥失常。也许是真的不喜欢那些鸟题目，太死了。还是闲时翻翻西氏内科学或者上网看下新英格兰医学杂志有意思多了。
然而工作了，毕竟有所取舍，这也太郁闷了！
分数一切！？
Tue May 11 01:30:57 2010 工作日志--辞职记
坦白地讲，自己其实还有点舍不得原来单位的。
事实是真的原单位呆烦了，看到许多，感觉自己还是适应不了；而一开始的不小心签了太长时间合同，既然发现此地特喜欢留人，并且是“肉烂在锅里都不会端出来”。呼呼，啥玩意的相亲买房，我都没有想那么远，只是知道自己年底要准备下一年去上海准备美国佬的医师考试。
工作其实做的还凑合，就是做事不积极，没有静下来。对此，一些人都指出来，当然，还是没有改。工作之余就是拼命上网。
偶然，还是冒出来下，毕竟自己还是忍不住的！结果是收获与打击同在，问题是秉着“站着巨人肩膀上”的想法，不管“武汉xx医院教授的观点”如何，一下子把话题弄得太深，让人不接受。
末了，还真的打算做出件事，一次在科室大家讨论现在肺癌病人越来越多，只是经验感觉，而没有人统计时，我说自己来试着下。过了1个月，咨询同学、母校老师、互联网后就写出了设计，慢慢就开始进行。
慢慢的年也过了，自己几乎也没有做什么事，书仍然看的不多。等到3月初，才发现马上要报名考执照，现在还不闪人的话以后就麻烦！慌忙地找了下，发现比毕业前更难，一咬牙就在报名截止日期当天回家乡单位直接见领导，哎，终于敲定，虽然不是所想的武汉。
自己加快步伐，终于把原始病历资料收集完整。完了，不懂SPSS或者SAS啊，这时再马上捡起大学胡乱学的计算机语言，终于在4月1号晚把所有数据都初步分析完，还是差点最后的统计学分析和结论。算了，回武汉求援吧。
行李收拾好就准备出发，4月4号周日看过同学后夜晚到达武汉。在附一同学忙着写文章，我就去找一个研究生学长帮忙，聊了下，发现了自己的不足。第二个晚上就请他把最后的统计完成一下，凌晨2点终于把文章写完。
早上把终稿一式三份打印后就赶火车回单位。
回来第二天直接找到带过我的一个副主任，亲手把写出来的东西呈给她，并说了，确实没有写好，感觉不能发，要用就尽管拿去吧。哎，以前想的还是很好的，但是因为时间和精力有限，做的不好；中医院资料要5月份才能去，电话随访未行，此外有可能应该去政府统计部门查下本地实际人口就可以把肺癌的发病率直接算出来！
这也是我过年前说过准备把这件事一做完就准备跳槽的实现。
还有3个小东东，一张影像学学习光盘，这是年初答应帮忙的；关于乙肝两对半详细结分析的资料，网上摘录的，以及一篇短小的总结，紫绀与血红蛋白、血压饱和度、氧分压的关系，后面2张资料是以前一起讨论过，自己终于查出资料。
当天晚上还去看了下她的儿子，这孩子也不知道一天在想啥，学习很努力就是效果不好。去和人家聊聊开导下，。
这样算是把所有事情都搞完！可以走了不？
就在中午几个人一起吃饭，一朋友说了星期四一起吃饭，大家都必须去，包括我！哎，本来就不好意识跟她说了。算了，拖几天吧。
这几天也去见见领导。果然，唱下白脸加黑脸，胡萝卜加大棒都用上了；看着人家一会怒一会“笑”的表情，我心里发凉：档案、户口迁移证都在我手里，执医在家已报，现在和这里什么关系都没有，随时都可以走。本来就是希望客气点，你不想就算了。撞着懊恼地离开。突然发现自己好卑鄙，不，是成熟，本来就是按游戏规则玩，在试用期一年内辞职而已。但是，玩政治本来不就是都很黑吗？
和同学去赴宴，最后一帮男的在猛喝，当天喝到人生最多，1斤白酒加3瓶啤酒。回来房子都退了，只好去急诊科呆一晚。
时间真的不多，再不走，就可以领下个月工资！我说出周日就走时，副主任说希望请一次离别饭。还是差不多一科室的人，不过，多数还是不知道我要走，两主任没让我喝多少，她人家也很隐晦地说以后就知道现在为什么请大家啦！
11号早上一起来，居然下雨啦。到处都是雨水，和心情倒是一致，平静不下来。跟科主任打个电话简单说下，踌躇良久，同学一回来最后说了几句，就打的去车站。
再见，大家！再回来看你们吧！
Sun Jun 6 00:09:33 2010 美国执医模拟题，看看无妨
美国执医考试（USMLE）是大洋彼岸的医学考试，最近看了下模拟题，发现了与国内考试的不少不同，这里简要列出几题，让大家看看米国的考试如何。
我想，我们这一代会有人去考，或者至少是反复憧憬，现在瞅瞅，也许算是件好事吧。
1）A 50-year-old woman with a history of ovarian cancer comes to the physician\'s office because of swelling in her right leg for the past month.Examination shows edema in the right lower extremity.Which of the following is the most likely cause of the edema? 一个有卵巢癌病史的50岁女性因上月出现右腿水肿而就诊。体检发现右下肢水肿。下列哪项是最可能引起水肿的原因？
A. Decreased capillary hydrostatic pressure 毛细血管静水压降低
B. Decreased interstitial hydrostatic pressure 组织间隙静水压降低
C. Increased capillary oncotic pressure 毛细血管渗透压增加
D. Increased capillary permeability 毛细血管通透性增加
E. Obstruction of lymph vessels 淋巴管堵塞
2）A 6-year-old boy is brought to the physician by his parents because of a 3-day history of fever,headache,and cough productive of a green ,foul-smelling discharge that also exits from his nose.He has had repeated episodes of similar symptoms during the past 4 years.His appears pale and lethargic.His height and weight are both below the 10th percentile.Coarse rhonchi are heard bilaterally. An x-ray of the chest show scattered peripheral opacities,dilated and thickened airways consistent with bronchiectasis,and a cardiac apex that is directed toward the right.The most likely cause of his recurrent infections is a dysfunction of which of the following cell types? 6岁小男孩，因三天来发热、头痛、咳嗽、咳绿色痰以及难闻的鼻涕就诊。在过去的4年内反复发作。人看起来脸色苍白，嗜睡状。体重和身高都低于同类的10%值。双侧都可闻及粗糙的干罗音。胸片提示肺部外带分散的透明区，伴随支气管扩张的增厚增粗气道，还有心尖位于右侧。下列哪种细胞功能异常导致他反复感染的？
A Alveolar capillary endothelial cell 肺泡毛细血管上皮细胞
B Aleolar macrophage 肺泡内巨噬细胞
C Chondrocyte 软骨细胞
D Ciliated columnar epithelial cell 纤毛柱状上皮
E Clara cell 细支气管上皮细胞
F Goblet cell 杯状细胞（粘液分泌细胞）
G. Kulchisky cell 神经内分泌细胞
H. Squamous epithelial cell 鳞状上皮细胞
I Type I penumocyte I型肺泡上皮细胞
J Type II pneumocyte II型肺泡上皮细胞
3） A healthy 19-year-old receives a tetanus immunization booster prior to induction into the US Marines. Six hours later,he has pain and massive swelling at the site of injection.The following day,the skin breaks down,forming an ulcer at the site.Which of the following events plays a critical role in this reaction?
一位19岁的年轻人在报名参加美国海军陆战队前接受破伤风免疫疫苗。6小时后，注射部位出现疼痛、严重水肿。第二天，皮肤脱落，局部形成溃疡。下列哪种事件起主要作用？
A. Accumulation of mononuclear cells at the site of antigen injection
抗原注射部位单核细胞集聚
B. Antigen capture by Langerhans cells in the epidermis
表皮中朗格罕斯巨细胞摄取抗原
C. Local fixation of complement by preformed circulating antibodies
因已存在的自身抗体在局部固定补体
D. Local release of histamine
组胺局部释放
E. Predominant synthesis of IgM antibodies
IgM抗体分泌
4）A 26-year-old man who is HIV positive has a CD4+T-lymphocytecount of 250/mm3 (N>500). After 5 weeks of therapy with two nucleoside reverse transcriptase inhibitors and a protease inhibitor, he feels weak and is easily fatigued. His hemoglobin concentration has decreased from 12.8 g/dL to 8.2 g/dL. Which of the followingis the most likely causeof the anemia in this patient? HIV阳性的26岁小伙，其CD4阳性T细胞计数为250/mm3 （正常大于500）。经过5周的两种核酸逆转录酶抑制剂和蛋白酶抑制剂的联合治疗，自觉疲劳乏力。血红蛋白浓度从128 g/L 降到 82 g/L。下列哪项是引起贫血的最可能原因：
A. Decreased formation of erythrocytes 红细胞生成减少
B. Folic acid deficiency 叶酸缺乏
C. Increased formation of erythrocyte antibodies 红细胞抗体增加
D. Increased fragility of erythrocytes 红细胞脆性增加
E. Iron deficiency 缺铁
5)A 68-year-old woman has the sudden onset of weakness in her right arm and leg. She can speak, but her words are not enunciated clearly. Neurologic examination 6 weeks later shows an extensor plantar reflex on the right. When she is asked to protrude her tongue, it deviates to the left, and the muscle in the left side of the tongue shows considerable atrophy. Which of the following labeled areas in the transverse sections of the brain stem is most likely damaged?
68岁女性突发右侧肢体无力。患者尚能言语，言语不流利。6周后的神经系统检查示右侧跖反射阳性（babinski征阳性）。查体伸舌右偏，左侧舌肌萎缩。在脑干横切图片的哪个标注部位受损？（有图，但是不能发附件！）
答案及分析
1，答案是E
既往癌征的一般都有可能再发癌症，下肢水肿就有两种可能：一是局部压迫淋巴管，第二就是凝血机制受影响，形成下肢深静脉血栓，毛细血管静水压增加，从而继发水肿，称为Trousseau sign。
各种选项中只有E，没有第二种所说的情况。
2，答案是D
本患者长期病史，应考虑遗传性、先天性疾病。
鼻窦炎、支扩、内脏转位三联征，考虑kartagener syndrome，即原发性纤毛异常病。
鼻腔和支气管-气管上皮均为纤毛柱状上皮，同时受累。
只有柱状细胞有纤毛，故答案选此项。
Ps：老美考试的一个特点是考些少见罕见病，也不能说无聊，毕竟其中有些是可以直接通过问病史就诊断出来的。美国没有中国人多，而一个医生接触的病人远没有中国同行多，但还是很强调少见病，值得我们思考下。中国人多，遇到的还是有几个的！
还有就是题目选项特别多，本题有10个，肺部几乎所有的细胞类型都列举出来而来！真实考试的平均选项是7个，让你不好瞎选！
偶在以前发的一篇帖子中就提到过这个病，当时是怀疑，没有确诊下来。
3， 答案是C
实在是不知道怎么做，为啥了，因为要求的免疫基础知识太多，做不出来！
4, 答案是A
在美国，因为艾滋病人很多，医生就要求特别关注。对于常见的治疗必须都有所了解。
本题考的是药物的副作用，由于一般的单分子化学药物都不引起免疫反应，而骨髓抑制本来就是许多药物的不良反应之一，故推测答案是A，也确实如此 ^_^
PS:幸好不是具体药物，什么齐多夫定之类的，那就摸不着边拉！
5，答案是B
对于此题，考的是神经病学中的定位诊断。
肢体是右侧受累，而舌肌是左侧，考虑交叉瘫，（废话，人家题目不都暗示病变在脑干了吗！）
定位清楚点，考虑是脑干的最下部分，即延髓，病变部位定位在左侧，于支配四肢的皮质脊髓束交叉以上，舌下神经交叉以下。
在延髓腹侧，也就是前面，皮质延髓束向下走行。
PS：图片的位置与CT片不同，图片下方才是解剖学前位。
做这样的题目，不把神经解剖学背的滚瓜烂熟，谁做的出来！
附注，以上内容是USMLE网站上下载的，2010 Step1（基础知识）的block 2(第二部分)上摘录上述题目，进一步信息可以从……上浏览。
Mon May 3 00:22:50 2010 工作日志--半边麻木的病人
夏天了，科室的事情少了许多。“五一”虽然医院不放假，但主任不在我就像放了的鸭子，做事懒洋洋的，净在科室看报纸；虽然还是把病历写下。
中午玩到3点才去上科室。一问我的校友，一点事情都没有。
终于来了个看病的，并且还是右侧肢体麻木的一个高血压患者。既往没有什么特殊情况，就是最近腰痛，门诊量血压有140多就来看病了。
好像是医院的熟人了，不然怎么跑到心内来看神经病啦！反正是小医院了，呵呵。
自己测血压，左右基本差不多，135/80,只能算高血压前期。同事兼校友接待病人，自己开始的时候没有怎么在意，后来听到人家说有距东西越近手越抖，同时走路时有点点往前冲！他一说，我就立马想到帕金森了，典型的四个体征不就是“肢体意向性震颤、慌张步态、运动迟缓、肌肉强直”！？
凭着曾经专注神经病学的积累，这个病人可以考虑有帕金森体征，毕竟帕金森早期可以是身体半边。如果不是原发性的帕金森病，也可以考虑继发性的帕金森综合症；对了，明显的肢体麻木，翻翻球结膜像有轻度贫血，可以考虑查下叶酸和维生素B2以确定引起神经疾病的少见但是恰恰可以治好的病因，（这是毕业前看到的一本国外翻译书写的，指出大多数神经疾病都治不好，定位后病因还是很难找到，故建议查上述两项来治疗少数的可逆性情况）。
不过，仔细问了下，是右侧四肢，不包括面部了。感觉还是个中枢性病变了。看看头部磁共振片子，散发小腔梗，但似乎就在基底节区的纹状体没有发现明确病灶！还好，帕金森病似乎不记得有肢体感觉异常的毛病啊？最后，腰痛和肢体麻木是否有关系了？
我犯迷糊了。同事中途出去了下，老毛病就犯了，自己开始看病人，反复问了下，感觉确实有帕金森的体征，感觉就让老人家写字，观察是否有传说中的“写字越小征”。还好，写了5个子，有点不连贯，中间的两个稍微有点小。
同事老师回来，解释了半天，半天没有提到我说的帕金森体征，只说是腔梗。不过对方还是很感激的，因为还说了针对腰痛和腰椎间盘突出要去骨科请会诊！
算了，沉默吧。
安全第一，稳妥第一，这不也是我辞职时带教老师反复叮嘱的！
晚上在家查查资料，先用谷歌查网页，一大堆资料。
一个网站，列举了N多帕金森病的例子，查下是否有麻木，相关案例都是说颈部损伤。第二个资料就是医患问答，写到帕金森病人出现肢体麻木就应该考虑其他情况，因为麻木出现的情况很少。
晕，我搞错啦！
想想，还有谷歌学术搜索啊，顺藤摸瓜，最后居然在美国国立卫生院（NIH)上的Pubmed找出一篇1984年老文章 Sensory symptoms in Parkinson\'s disease（“帕金森病中的感觉症状”，杂志免费，但文章估计太久远就没有馅饼吃），其摘要明确写到
Nineteen of 50 Parkinson patients had sensory complaints of numbness, coldness, burning, or pain. There was no objective sensory loss, and sensory symptoms did not correlate with specific motor or autonomic signs. Symptoms were frequently restricted to the hemiparkinson side and sometimes preceded motor symptoms. Nerve conduction and somatosensory evoked potential studies were normal.
翻译：在50名帕金森患者中有19人出现感觉上的麻木、寒冷、烧灼感和疼痛。都没有客观感觉存在，并且感觉症状和本身特有的运动及自主神经体征没有相关性。这些症状常常局限于身体的半边，并且引发了运动症状。神经传导及躯体感觉诱发电位检查正常。
现在，基本上这就是答案：帕金森病。
回头再看看查的第一篇资料，是个私人按摩师的个人网页，不是老美正规医学院毕业的！第二篇是个健康网站上的一问一答，也不知道哪里来的“专家”！
Tue Apr 27 18:25:50 2010 工作日志--新单位，新的开始
不经意间已经跳槽回来工作两个星期了。像去年一样，还是心内科开始，相比而言，少了不少被关注，安静多了。
也许，自己应该老实了吧，有了工作的经验，话少了不少，也务实了点。不过，人还是有点喜欢冒。哎。
心内科是个小科室，刚去几天，主任带着查房。提到有些人是左边手臂血压高，有些相反。但我记得《内科学》人卫第七版是说右边啊。科室里面就和他老人家聊了下。没想到，居然说人家上的书上就是左边，并且血压还是以左边为准！
事情差不多忘了，用了2个晚上看完了《西氏内科学》中的高血压一章，将近2万字，意外发现写到两边血压差，收缩压是从-5到15毫米。此处写的不是很详细，没有说以那边为准；但其中一个暗含的意思就是两边都有可能较高！这里不就是写清楚了！
过了几天，憋不住了，还是早上向主任汇报，说：您老对了，《西氏内科学》第22版上面写到两边血压都可以高，不过，没有写哪边为主。
还好，这会注重了语气，先说好话，人家还是笑脸听完了。
前一阵子听学校一个学长提到国外量血压讲究先脉搏触诊，判断出收缩压。听了，觉得很奇怪。但看《西氏内科学》上时居然找到了这样一句话：为了防止老年人的听诊间隙（ausculatory gap，我们的诊断学没有这个词，大概这么翻译吧)，应该先摸出收缩压。（这句话是我翻译的，原文是英语）。原来如此，突然醒悟，以前在量血压时也发现有的时候听到的第一次声音即收缩压不稳定。
又是早上查房，一MM给一个病人量血压，卧位140/80，不对啊，我一大早自己量的座位还是120/70，这么大的差值，完全就是体位性低血压？干脆自己来吧，突然想起老外的这一点，试了下，哈哈，真的只是120/75。
之后，给这位MM 讲，不懂。算了，先讲血压计的原理吧，还是不懂。算了，过几天再说吧。不过，现在人就不来了！
（分析：听诊器量血压中，收缩压就是袖带完全阻断血流，到刚好可以通过血压最高峰的这一个临界点，听诊就是突然有声音，脉搏摸起来就是突然有动脉搏动了；两者差不多是等效的。）
耶，现在终于会了，并且屡试不爽！
附，第一次注意了《西氏内科学》22版的作者，第一作者是美国国立卫生院（NIH）的一个人，第二个就是哈佛大学医学院附属Brigham妇女医院的。
Wed Jul 7 18:35:56 2010 摘要1：《新英格兰医学杂志》第363卷
Stenting versus Endarterectomy for Treatment of Carotid-Artery Stenosis
对于颈动脉狭窄，支架还是动脉内膜剥离术
(颈动脉狭窄多由血管粥样硬化引起，是同侧脑卒中的首要原因。一直以来，介入和开刀都是两种有效的选择。)
For 2502 patients over a median follow-up period of 2.5 years，periprocedural rates of individual components of the end points differed between the stenting group and the endarterectomy group: for death (0.7% vs. 0.3%, P=0.18), for stroke (4.1% vs. 2.3%, P=0.01), and for myocardial infarction (1.1% vs. 2.3%, P=0.03). After this period, the incidences of ipsilateral stroke with stenting and with endarterectomy were similarly low (2.0% and 2.4%, respectively; P=0.85).
对于2502位患者平均随访2.5年，到研究终点差异如下：支架与动脉内膜剥离术相比，死亡率 0.7% vs. 0.3%, P=0.18，中风发生率4.1% vs. 2.3%, P=0.01，心梗1.1% vs. 2.3%, P=0.03，在这时间之后，两种同侧中风发生率基本相同，都比较低。
总的来讲，支架的中风发生率高，后者心梗发生率高。年纪轻点还是开刀好，比较老的还是放支架（大致上就是，小于70岁开刀好一点，大于70的支架安置比较好。）
评：反正我是在附一没有见过劲内动脉内膜剥离（CEA）的，看些自己也没有看到的过的东西，像屠龙之术，算是过目一下吧。
Is Computed Tomography Safe? CT到底安全不？
一老师因中风做头部CT灌注和MRI后出现局部皮肤损害、记忆力差等情况，于是就跟制造商和医院打官司。
每年超过378人因为同样原因接受过量辐射。一次CT灌注照射剂量是6 Gy（与一次放疗类似），是平扫的１００倍！
Although it has not been shown directly that CT increases cancer risk, radiation is a known carcinogen, and extensive epidemiologic and biologic evidence links ionizing-radiation exposure with cancer. The National Research Council (NRC) has concluded that patients exposed to radiation in the range provided by a single CT scan have an increased cancer risk,2 although uncertainty remains about the magnitude of the risk. My colleagues and I calculated the actual radiation doses delivered by commonly performed CT studies and quantified the associated cancer risks using the NRC\\\\\\\\\\\\\\\'s models.3 We found that the risk of cancer from a single CT scan could be as high as 1 in 80 — unacceptably high, given the capacity to reduce these doses.
（上段文章大意如下一句话）根据国家研究委员会的研究，一次ＣＴ扫描会使８０人中出现一个肿瘤病人，（癌症发生率提高到１．２５％，国内肿瘤总的发病率是１０万分之１２２）
实际上，有些时候用低剂量就足够了，比如肺部小结节的随访中。
ＦＤＡ和美国国会已经注意这个问题，开始要求医疗记录中写下ＣＴ的照射剂量。
ＣＴ图像质量越高，剂量越大。
（结论）We need to establish diagnostic reference levels, on the basis of clinically relevant outcomes and safety, not the creation of the greatest-quality images, if such quality does not improve outcomes. These standards could be adopted as measures of quality of care by organizations such as the National Quality Forum and National Committee for Quality Assurance.
医生需要建立一个检查的检查适用标准，要平衡预后和安全，而不是为了制造并不带来更好结果的最佳图像。当然，这些标准需要有国家质量论坛和国家质量保证委员会带头同意认证。
评论：ＣＴ肯定存在放射性的，但具体多少，一般人都不是很清楚。老美比较喜欢打官司，就引起这个话题。当然，作者计算出来的是否真的有这么强的致癌作用值得怀疑。
问题是，现在医疗风险都很大，如此，要管理机构认可才能开始。
尽量吧。
本期还有一篇文章也讲了这个话题。
The Uncritical Use of High-Tech Medical Imaging
高技术医学影像学的不必要使用
Acute Pulmonary Embolism 急性肺栓塞
Pulmonary embolism should be suspected in all patients who present with new or worsening dyspnea, chest pain, or sustained hypotension without an alternative obvious cause. However, the diagnosis is confirmed by objective testing in only about 20% of patients. 所有出现新发或加重的呼吸困难、胸痛、不明原因顽固性低血压的患者中都要考虑肺栓塞。但是，只有20%的患者通过检查确诊。
Risk stratification should be done promptly, since fatal pulmonary embolism generally occurs early after hospital admission.Risk stratification is based on clinical features and markers of myocardial dysfunction or injury 。
因为致死性肺栓塞在入院早期发生，故危险分层必须早点进行。后者建议在临床表现和心肌运动异常或者损失（如彩超发现右心运动功能障碍，或者查肌钙蛋白阳性）
评：国外的肺栓塞发病率较高，一直特别重视，经典话题，故经常有文章写。看看也好，其实国内也不少的。
文章不长，属于综述。
案例分析，NEJM上有两种。一是都能发的文章，以普通文字刊登。另外就是interactive medical case ，以互动形式出现，一步步来，一般是哈佛大学附属Brigham妇女医院的案例讨论。（哈佛大学医学院附属医院很多，但只有3所综合医院，另外2家就是最强的麻省总医院和第3位的Beth以色列医院），本期是前两家附属医院的临床病理学研讨会上的记录。
本期的案例分析是罕见病，根据皮肤起疹、腹泻、呕吐、肝大、贫血，最后诊断出系统性肥大细胞症，（肥大细胞的前体细胞是嗜酸性细胞）。感觉太偏，内容过多，不好翻译。这里就不介绍了。
如果还是有人愿意看看，我再找时间翻译下吧。
Sun Jul 11 12:00:47 2010 摘要2：《英国医学杂志》341期
Hearing loss and personal music players 听力损伤和随身听
注：这个好像比较早就有结论，记得在法医课上老师就提到过。
Sexuality and obesity, a gender perspective: results from French national random probability survey of sexual behaviours
性和肥胖：基于法国全国性随机性行为调查的前瞻性性别分析
Conclusion ：There is a link between BMI and sexual behaviour and adverse sexual health outcomes, with obese women less likely to access contraceptive healthcare services and having more unplanned pregnancies. Prevention of unintended pregnancies among these women is a major reproductive health challenge. Healthcare professionals need to be aware of sensitivities related to weight and gender in the provision of sexual health services.
结论：体重指数（BMI)和性行为、性生活质量有联系。肥胖女性避孕效果相对性差点，容易意外怀孕。因此，对这些女性，防止意外怀孕是一大卫生难题。卫生专家需要生育健康中关注体重和性别。
Dyspnoea in a 60 year old man
60岁呼吸困难的老人
一位既往健康的60岁老人因为6周的进行性呼气困难从社区转到上级医院。不吸烟。听诊无特殊。血氧饱和度98%，呼吸频率15bpm，不发热，P 78 bpm，血压160/95 mm Hg。体检发现双侧颈前淋巴结肿大。胸片如下：
问题：1，考虑诊断；
2，鉴别诊断；
3，进一步处理措施
最近才注意到BMJ的文章其实还是要钱的，不过，有些内容还是开放的，起码摘要abstract还是可以的。
看不到全文，就没有翻译多少，就找些简单的。
Sat Jul 24 23:01:55 2010 摘要3:《新英格兰医学杂志》第363卷4
Molecular Architecture of the Goodpasture Autoantigen in Anti-GBM Nephritis
在抗基底膜肾炎中Goodpasture抗体的分子结构
结论，Goodpasture病（肺出血-肾炎综合征）认为可能是引起（组成基底膜成分的IV型胶原分子中的） a345NC1前引物构象改变，导致 a3NC1和a5NC1单位的变化，从而导致自身免疫病的发生。
（此处的a应为希腊字母）
评：本文是一篇基础文章。分析了抗基底膜（GBM）抗体疾病的2种疾病的抗原表位在Goodpasture病和Alport移植后肾病的定位，两种的表位定位不同，故得出是共同的前一部位出现异常。
抗基底膜（GBM）抗体，见于急进性肾小球肾炎，属于自身免疫病。
视频讲座，介绍膝盖的检查
麻省总医院案例分析，一87岁痴呆伴癫痫发作的老年妇女
临床实践：功能性垂体性闭经
（好了，楼主，我终于发了个妇产科的东西了！）
图片看一看：
一张胸片，你看出什么来？
选项：1,吸入性肺炎
2,类风湿尘肺综合症（Caplan综合症）
3,食管破裂
4,肠道异常转动
5,小细胞型肺癌
最终的答案很雷人，美国佬也太-----
本期的文章以科研性为主，就没有很多的内容了！
Sun Aug 1 21:45:09 2010 摘要4:《新英格兰医学杂志》363卷5
CPR with Chest Compression Alone or with Rescue Breathing
心肺复苏是否需要人工呼吸
In this multicenter, randomized trial, CPR instructions consisting of chest compression alone did not increase survival to hospital discharge overall, as compared with instructions consisting of chest compression plus rescue breathing. However, the results suggest that chest compression alone may increase survival among certain subgroups of patients — those with a cardiac cause of arrest and those with ventricular fibrillation.
结论：在本次多中心、随机性的研究中，非专业人员现场进行单独的胸外按压（统计学上）没有改变生存率。但对于某些类型的患者，如心源性聚停和室颤来说，可能更有效点。
普通的心肺复苏（CPR）通常是胸外按压的同时进行口对口人工呼吸，目前是按照美国心脏协会（AHA）指南执行。
但新的研究发现不进行人工呼吸话，生存率没有差距。已经有的唯一一项随机对照研究提示医疗机构人员执行的话，这两种方式没有统计学上的显著差异。本文对比的是非医务人员（bystander，门外汉，这里指的是现场进行FIRST AID的人）根据急救中心指导行心脏突然停止后行CPR的研究。
本文看看就行了，因为在中国，就算是大城市，没有几个人心跳停了的现场做了抢救的！实习时看到武汉120中心连个气管插管都不搞个，拖到医院的没有不挂的。工作了，下面的情况就更乱啦。
本文中美国和英国3个地方的多中心研究，总人数有1941人，样本量很大，估计可以算的上是循证的1类证据！
同期还有一篇瑞典人写的类似文章。
最后约翰霍普金斯大学医学院一医生写的评论。
特别提到AHA的指南已经改了。
不过，偶们还在学校的时候，老师和教科书教的还是老观点了---------
本期麻省总医院的查房，一位红细胞增多、肾周积液和肾脏衰竭的49岁女性
前几期的一幅医学图片，单侧肢体肿胀，考虑啥了？
答案，急性腋静脉血栓（Paget–Schroetter综合症）
发病率10万分之一，较少见，但我上个月就看到过一例！乳腺癌继发的，并且还是现水肿的。
Acupuncture for Chronic Low Back Pain
慢性腰痛，扎针吗？
Acupuncture is considered to be a form of alternative or complementary medicine, and as noted above, it has not been established to be superior to sham acupuncture for the relief of symptoms of low back pain. As a result, it is not often regarded as the first choice of therapy. However, since extensive clinical trials have suggested that acupuncture may be more effective than usual care, it is not unreasonable to consider acupuncture before or together with conventional treatments, such as physical therapy, pain medication, and exercise. Many pain specialists incorporate acupuncture into a multidisciplinary approach to the management of chronic low back pain.
针疗作为替代医学或者补充医学的一种形式，对于腰痛的症状缓解，其本身不比安慰用的假针强。因此，不是治疗的第一选择。但是，既然很多的临床研究提示针疗可能比一般治疗好，在常规治疗如理疗、止痛药和锻练之前，或者一起使用时，考虑选择针疗就不是不合理的了。不少疼痛专家处理慢性腰痛治疗时倒不喜欢将其作为联合治疗的的一部分。
The American College of Physicians and the American Pain Society have issued joint clinical practice guidelines recommending that clinicians consider acupuncture as one possible treatment option for patients with chronic low back pain who do not have a response to self-care. The level of supporting evidence for this recommendation was characterized as fair, and it was noted that recommendations may change as new studies become available.
美国内科医生协会和美国疼痛协会已经联合颁布了针对不能自行缓解的的患者进行针疗服务的临床指南，依据充分，内容会随时间再改变。
Low Back Pain，腰痛，或者翻译为下背部疼痛，是临床常见的一个问题，治疗上有争议。实际上国内经常说的腰椎间盘突出引起的腰疼与其有密切联系，但又不完全相同。
推荐阅读：
关于腰痛的临床综述性指导，01年写的，也是实习时神经内科主任提到的。归纳的很好。可以看看。
关于腰痛的临床前瞻性研究，指出不治疗（ordinary exercise），强于药物治疗或者物理治疗。
针灸是源于上古，传播四海，现很争议。国外也慢慢在推广。文章也提到了09年针疗开始进入英国医保范围，用于腰痛的治疗。
问题是根据现在的临床研究，针疗比一般药物治疗好，但是与对照用的假针（sham acupuncture）相比，确实没有显著差异！对于这一点，循证医学网Cochrane上明确提出来了。这样的话，基本上成定论了，除非再有一个大样本临床研究出来推翻一切。
Thu Aug 5 20:48:39 2010 摘要5:《新英格兰医学杂志》第363卷8月5日版
本期的焦点是遗传性血管水肿。
科研内容多，临床的少。
临床实践：横贯性脊髓炎
Clinical Practice：Transverse Myelitis
Clinical Problem-Solving:Thinking Inside the Box
临床问题解决：思维别局限了（？？不知道怎么翻译对不对）
ps：总结
从提出到现在，已经发了6期。但看的出大家关注的不特别多，远比不上其他贴，尤其是一些求医问药的。稍微有点郁闷阿。感觉文章中的原文链接似乎看的不多，是词汇量不够吗？
还好，版主还是说一直在看了。稍有所安慰。
接下来还有，大家觉得该如何改进啊？有什么不足？觉得收获多少了？
我自己后来反正是发现把单纯的摘要翻译改为自己通篇全看，再读完编委写的一个长长评论后，综合一下可读性就比较好了。
不知不觉，自己看英文的速度倒是提高了下。
Thu Aug 12 20:52:02 2010 《纽约时报》评价中国医疗：医院=战场
Chinese Hospitals Are Battlegrounds of Discontent
中国医院是不满意情绪的战场。
文章不长。
中间有句话是这样：
Such episodes are to some extent standard fare in China, where protests over myriad issues have been on the rise. Officials at all levels of government are on guard against unrest that could spiral and threaten the Communist Party’s power.
我就不翻译了，大家都知道。
Fri Sep 17 22:44:49 2010 摘要6
《新英格兰医学杂志》2010年9月16日版
1, 临床实践：Idiopathic Urgency Urinary Incontinence 膀胱过动症
女性病人多见的疾病，也叫overactive bladder，指的是小便频繁不能控制。
ps：大概指的就是压力性尿失禁吧。
治疗上可以选择生活习惯改变，如戒烟、减肥等。可以考虑行为疗法，如训练膀胱、盆底肌肉等。
用药上有几种胆碱能药物激动剂选择，非索罗定、托特罗定等（晕，一个都没有听说过）
其他方法还有电刺激、肉毒毒素注射等，直接开刀比较少，不推荐。
这样的病人我在临床上倒遇到过一次，后来自己好了！！
很明显，这讲的是西方常见的慢性病，国内相对少见，但随着社会生活西方化，这样的病也会慢慢多的。
2, Erythropoietic Response and Outcomes in Kidney Disease and Type 2 Diabetes2,
糖尿病继发慢性肾衰非透析患者应用促红细胞生长素（EPO）的效果
现有的共识是慢性肾衰透析患者要用EPO改善肾性贫血，治疗目标是轻度改变血红蛋白即可。但非透析的还没有结论，本文即研究这个问题。
结论：A poor hemoglobin response to the initial two weight-based doses of darbepoetin alfa during the first 4 weeks of therapy was associated with subsequently increased rates of adverse cardiovascular events and death from any cause. Thereafter, patients with a poor initial response according to the protocol received higher doses of darbepoetin alfa throughout the trial and had lower hemoglobin values than patients with a better initial response. Patients with a poor initial response had higher subsequent rates of adverse outcomes than those with a better initial response and those in the placebo group.
EPO反应不佳的患者心血管事件发生率高。
3,麻省总医院案例分析：
A 32-Year-Old Woman, 3 Weeks Post Partum, with Substernal Chest Pain
32岁女性，产后3周，胸骨下疼痛一天。
4,Risks of Presymptomatic Direct-to-Consumer Genetic Testing
直接针对患者的基因测试危险性分析
前段美国很热门，后来国会开个听证会，算是冷下来了。
最后送个版主的。
互动案例分析：一个不孕证的患者
Mon Sep 27 00:45:42 2010 摘要7:《新英格兰医学杂志》2010年9月23日版
Effect of Screening Mammography on Breast-Cancer Mortality in Norway
挪威乳腺癌筛查的癌症死亡率研究
WHO认可乳腺癌筛查利大于弊，并得到广泛肯定。问题是不少研究方法上有不足（比如，是否治疗水平的进步可以弥补已发现的癌症），同时利用大规模人群的分析结论指导全国性的疾病预防是否真的很有效。
这里作者分析了涵盖挪威女性的保健项目，来进一步说明问题。
结论：We conclude that our results support the evidence that screening mammography reduces the rate of death from breast cancer. However, the magnitude of this benefit seems modest in the high-attendance, nationwide screening program we evaluated. Most important, the apparent benefit conveyed by optimized patient care may be missed unless breast-cancer screening is integrated into a well-functioning health care system that is available to the entire population.
即：筛查有效，作用中等而已。
编辑的评语：Many observers will argue that because it is a delicate decision — involving trade-offs among noncomparable outcomes — it must be left to informed individuals to decide. Others will argue that physicians should continue to persuade women to undergo screening and that the modest benefit is worth the associated harms.
最后一段话，编辑说的有点深意，扯远了，自己慢慢看。
A Large-Scale, Consortium-Based Genomewide Association Study of Asthma
大样本的哮喘基因组（英、法、德3个国家做的研究）
结论：This suggests that elevation of the IgE level is probably an inconstant secondary effect of asthma rather than its cause, a conclusion that is consistent with the absence of a relationship between atopic sensitization and asthma in many populations.
Many loci have been reported to have an association with asthma; most of these associations were not significant in our well-powered study.
自己看下。
个人感觉这类做基因组不是最好的研究方向，虽然深圳华大就这样不停发了好几篇NATURE，但这真的很烧钱！
除非真的发现有关基因有很强的临床指导性（如较高的敏感度和特异度），像HLA-B27对强直性脊柱炎、HER2对乳腺癌的意义那样。
Fondaparinux for the Treatment of Superficial-Vein Thrombosis in the Legs
下肢浅静脉血栓的肝素治疗效果
常见的下肢深静脉血栓已经都知道有危害性，已经达成治疗共识，但单独的浅静脉血栓治疗方式有很大争议，是否开刀都不知。这里就对比肝素类药物Fondaparinux和安慰剂的作用。
结论：有效。
编辑的评语似乎不是特别高，再一看，居然是《西氏内科学》主编老人家写的！
A Randomized Study of Endobronchial Valves for Advanced Emphysema
气管内安装瓣膜治疗严重肺气肿的随机研究
针对肺气肿已经有非随机研究证实气管内安装瓣膜可以缩小肺大疱，改善预后，本文就是针对这种治疗的多中心RCT
结论：In conclusion, unilateral lobar treatment with endobronchial valves resulted in modest improvements in lung function, exercise tolerance, and symptoms in patients with advanced heterogeneous emphysema. These benefits came at a cost of more frequent hemoptysis and COPD exacerbations in the months after valve implantation.
编辑评价是设计有问题，结论待进一步证实。
临床治疗指导：心脏停跳抢救后治疗大致用多少的低温？
麻省总医院的案例分析：发热伴腹痛的女性
Thu Oct 7 00:41:44 2010 工作日志————执医小记
考前1周
都快考试了，人还没有看书，呜呼哀哉。虽然好多人都说了自己基础还好，一定能过，但还是很揪心，毕竟大学有教训。
今早事情不多，查完房就没有多事。但意外的事，领导找我！晕，心虚啦，人家平时就以专门的撮合男女闻名，亲点的事情一办就成！莫非----
在办公室里，人家开始就问复习的如何。
这怎么会答了，算了，客套话，说还行吧。
领导感觉向有备而来，寒碜了几句。最后末了一停顿，我都快冒汗啦，又是哪个什么人的亲戚吧？
最后人家缓缓的说道考试时要我帮下一个局长的侄子。
唉，吓我一跳！
算了，虽然不是很喜欢，但实在不好推脱，当场答应。
反正要比硬给你一个老婆强！
考前2天，9月9日
今天还要值班，本来想着有时间赶快翻下书的。唉，才看完生理、生化。但是，护士长突然说下午医院要举行院感考试，刚好大家要下午去玩，这样派医生的话就必须是我啦！
晕死，还要看书啦！
中午拿着资料自己就在值班室躺着看了一个钟头，到时间了，科里的漂亮护士喊我一起走，留个小护士值班。也不知道谁出的题目，很多啥的那项法规什么时候颁布实行，或者流行病到什么地步要在几小时内上报的！ 还好，有些题目还是会做的。
护士同事就坐在我和他老公之间，第一次看到其人，果然有点Beauty & Beaste 的感觉。考场管的松，她就直接分析综合两个人的结果，而自己也不隐瞒，肯定的就直接说明。
有道题是MRSA用什么抗生素，这个肯定是万古霉素啦。不过，人家看了不相信，毕竟自己老公写的是泰能啊！不过，人家看了半天，最后还是按我的来。
我这就笑她了，夫妻要同心啊，连老公都不相信啊！
晚上到10点才开始翻书。算了，马上看内科吧。
开始翻了，才发现呼吸内科部分的基本上不用看，都懂！哮喘是呼气困难，2种呼吸衰竭的定义，实习的时候就看了很多遍，自然就不难。心内科常见的定义都懂，当然心律失常的药物就不懂啦！血液系统分析案例就够了，骨髓涂片真的不会！也一直没有会过！
行了，就这样了，直接看下妇产科吧。
一瞄，人都晕啦！不会的真多，看了5页多，居然连一点印象都没有！
呼呼，都1点，人困啦。明天再看，反正第一天只考基础的。
考前1天，10号。
科室里事情不多，在10点忙完。顺便问下排班的事，商量最后明天是放假，后天是换班。这样我就一天假都没有放，累计看了不到5天书直接去考试。
到市里都是晚上8点多，和火车上的新朋友到处找旅馆。跑了快8家，好不容易才安顿下来。
夜了，开机看看已经有短信和电话找我，联系了一下，果然是明天的考场事情。唉，也没有说清楚到底这么回事。
晚上，自己慢慢再开始看书啦，内科是不用，慢慢的先看下伦理、法规。凌晨已过，到了最后的病理、药理、微生物、传染病，发现内容本身很熟，大三学病理学的很顺手，就是考试实在有点差。
俺睡了，有什么问题就直接来吧。
考试第一天，11号。
7月份还觉得时间好多，8月底和本月初，人就很急。现在考试近了，还是有点紧张。确实没有准备完善，虽然觉得还能混下。从工作到现在，单位强调的2次必须过的话一直都还记得。唉，到底不是四六级那样轻松自如。
一大早人就爬起来，没有做别的，吃完饭，还是再看下这几天标记的内容。
忐忑不安中进考场来参加据说是30%通过率的考试，呵，大家都就座了。
抱着“知之为知之，不知为不知”的态度自己一个劲埋头做。150分钟里同样的题数，还是快点毕竟好。
等基本答完，抬头看看才10点20,用了80分钟。虽然开始粮谷类到底富含什么维生素，还真的不知道！不少题目都见过。特别的吃海鲜发腹泻是副溶血弧菌，头面部水肿考虑肺癌引起的上腔静脉综合症。
慢慢地检查完，想交卷走人，居然不准，我就直接坐了半小时。
一想，其实题目不难，一半的题目是非常有把握，完全不会的还是毕竟少。怪不得工作后就有几个同事说我一定要过。
刚出考场，就有一人叫我。原来这位老兄就算要“帮忙”的人。慢慢聊了下，才知道到底怎么做。
下午吃完饭没有多长时间就又要开始考试。
有了上午的适应，下午就顺手多了，题目难度加大，最后还是赶在3点钟全部答完。出现了神经病学内容，哈哈，可是本人毕竟熟悉的，基本上都见过的。当然小错误也犯了，没有想到连少尿答错，一直以为是500毫升！最头痛的就算案例分析中的治疗，往往是几个治疗交叉在一起，让人很头痛。还有后面一个犯难的是思维活跃想当国家主席的人，最后考虑还是躁狂，不是精神分裂，想想大家平时不也是如此YY！
题目检查一遍，开始“作弊”了。先把找张小纸，写下150道题的答案，不肯定的打圈，全部写完后折叠放在准考证下。监考老师随后就过来，把东西拿到最后的人。早上没有这么做，还奇怪既然考场有多套试卷，怎么保证我写的就行。现在是知道了，人家水平高，早就把所有人都说通。感慨呀！突然想起来有句话不是money talks（有钱能使鬼推磨），其实更深一层应该是power talks。
事情忙完了，就像犯错误的小孩一样，想了很多。人家的能力强，居然知道150公里外我们单位里我也在这个考场，并且直接找单位领导出面搞到我。同时一下子能把监考、巡视全部说好，神啊！俺就乃平头小老百姓，还真的想不到。
也感叹，在教室前国旗的照耀下，所谓的监考官凭空说下虚弱的话，唉，人心不古！
晚上吃完饭就回去忙着看书，翻翻儿科，发现发育和疫苗的完全不知道怎么办，但内容不少很多，其他的还是一些常见的内科题目。已经考完两门，人就轻松多，也放开。自己就把妇产科好好看算了。
考试第二天，12号
考试前还是看看，妇产科内容还是很多，关键是看的很慢，还是完全没有印象。
开始答题就发现感觉不一样，不少题目都要犹豫下。但同样还是快刀斩乱麻，一个小时做完，把字条一送就坐着翘二郎腿。
这个时候我没有想到的是右边的人开始抄我的。从开始她与我同步翻页，到后来的低声、小声、大声、敲桌子、敲人，一步步，简直忍无可忍！谁不知道她想怎么样啊。只不过，本来因为“被作弊”烦心，自个郁闷，更加不想犯事。再说年纪也大，长的确实不怎么样，无所谓怜香惜玉的。 哼哼，大爷就不让你看。
不过人家的观点是你既然都帮了其他人，帮她又何必不了！
随后我就发现监考官有异常，开始他时不时对右边的人“纠错”下，搞多了，就直接变成先看我的答题，再“指点”。有点震惊，居然这样！ 我当然反对、反感。你起码先要问下说下啊，这样也太不礼貌。
我干脆就把试卷叠下，不理人。没有想到，考官说了好几次，说要把答题卡放在右手边。先这样做了两次，但看到人家无所顾忌地贪婪抄袭，开始后悔，又把卷子收起来。
考官这下就直接出手，人家直接强制性把答题卡放在右边，哦，对了，那位考试早就把桌子向右边移位！ 一下子成了拉据战，考官来把答题卡抽出，对方就狂看，我就在考官离开后2分钟内马上抽回来。反正我无所谓，基本上都做完啦。人家才吃力！
估计人家搞毛啦，下一步居然是考官站在我们之间把我的答题卡直接拿起来，以似乎高人的姿态倾力助人！这样持续好一会儿，看的心里受了极大的屈辱。
发飙了，我直接把卷子夺过来，朗声说道交卷！
记住，考官你是不能把我怎么样的，因为有“后台”！
人家有点无奈的说道不能出考场，我就坚持说就坐在这里。
终于以为事情是了结，没有想到坐在两尺前的考官居然直接把答题卡看完再去“辅导”。唉，这还是真的没有想到啦。算了，东西在你手里，要啥整就整吧。
刚一结束，我就直接去后排找最初的人，问他到底怎么回事。原来并不是一伙，只是有点过分。没有想到考官和那个女考生都过来，准备说什么。嘿，多半就是“准备考试了好几年，单位怎么苛刻要求，帮忙会如何感激”之类的话，谢谢，对我不适用。本来就已经很不喜欢，完全是医院领导要求，再加一个人就更加烦！话没有说上几句，我就大踏步出门。
楼下和要帮忙的人算是聊了下，原来人家是某军医大学毕业，目前在市里医院搞行政，因亲戚要求就来考试，同时通过乱七八糟的关系找到我。说了，还准备请吃饭或者什么的。
我本来就不喜欢这样的行为，看看这个长相猥琐的人，依着自个性格更加不想接触，反复推脱，就说谢了不接受，要赶车回去上班。
下午的考试和上午差不多，一般般而已，有点心虚。
回来路上和同伴聊了下，好像就我感觉自我良好，不过他也承认大部分题目都很基础，确实不难，中等学生还是能过的。
当天晚上，自己在电脑前开始申请账号，迈开USMLE的第一步。也许，明年上海去吧。
考试总结：
1,总的来讲，题目不难。
如果是基础学习好、实习认真、工作认真的人都比较顺利做完的。说是不到30%的通过率，但标准的本科毕业生考过还是没有问题的！
2,科目多，题目不深。
整个执医有十几门内容，涵盖面广，整体都不深。
3,喜欢考少见题目。
我所知道的就有肺出血-肾炎综合症、烟雾病，以及Von Hippel-Lindau综合征(最后这个真的没有猜出来！）
4,神经精神内容增加。
似乎考试要求是常见的相关知识都要掌握！
5,国内考试有点像美国执医考试靠拢接轨，这是我先看过老美考试模拟题后的一种感觉。
最后一点，考试一直很乱。后来问问科里的医生，才知道执医这趟水从来没有干净过！唉。估计以后越来越严重的！
Thu Oct 28 00:02:26 2010 摘要8：《新英格兰医学杂志》2010年10月21日版
最近因为电脑出故障，今天重新开始，抱歉了。
对于不能进行手术的主动脉狭窄病人进行经导管瓣膜介入的研究
临床上有1/3的主动脉狭窄不能进行手术治疗，介入治疗从2002年开始发展很快，但是一直没有随机大规模临床对照。这里PARTNER项目对严重的高风险患者进行研究，
结论：
考虑1年内介入组死亡率校标准支持治疗，球囊扩张介入治疗能够减少20%的生存率。故应该成为不能外科手术的严重主狭病人的新治疗方法。对于其他类型的主狭病人意义待定，对于低风险的需要进一步的随机研究。
编辑的评论观点有几点：手术禁忌症的标准太不明确，随访时间需进一步延长等。
家庭自测INR指数好吗？
现在有很多患者需要长期抗凝治疗需要检测国际凝血指数INR的，目前有些公司生产出家庭用的检测设备，像检测随机血糖一样。
通过对比400多个退伍老兵家庭自测与门诊检测，结论就是：不优于！！
讨论自己看看。
估计出钱的拜耳公司要郁闷下了！
综述：心脏发育中相关的心脏病
临床研究：卵泡刺激素受体在肿瘤血管的表达
一般来讲，FSH受体在只在生殖细胞中表达较多。但作者发现在生殖细胞肿瘤外，不少肿瘤也表达该受体。这里进行免疫病理学分析，提出一些观点，指出在临床上可能有一定用处。
临床中的图片
1,急性尿道梗柱中出现烦躁不安，怎么办？并且插尿管后也这样
2,糖尿病酮症酸中毒后出现半边舞蹈症-半边抽搐症。
案例分析：
A Pregnant Woman with Abdominal Pain and Fluid in the Peritoneal Cavity
一位腹痛伴腹腔积液的孕妇
还是留给版主，要看下哟！
Wed Oct 27 20:57:46 2010 征想考美国医生考试USMLE的朋友
不管医学基础、英语、能力如何，
只要你有信心，愿意一起去准备，
那就站内来找我吧。
站内回复：
也许，想问作为大洋彼岸的医学考试，USMLE我们有必要考吗？
回答：答案是肯定的，绝对有必要，得到的收获也颇多。
1,最大的好处，能以Master of Doctor equivalent（等同于医学博士身份）参加下一步的住院医师培训。
2,进一步提高自己的专业水平，因为考试的要求比国内中级主治考试还难！
也只有这样才能有可能像《新英格兰医学杂志》上麻省总医院那群强人对复杂病情有很好的分析判断。
3,强化专业英语学习。
4,就算不出国，通过该考试后就能在美国申请临时执照，零距离接触患者。
按照规定，出国访问学者只能以clinic observer 身份在医院观摩而已！
问题是怎么样的人能考了？
回答：很简单，只要是临床本科，就有资格申请外国医生管理委员会（ECFMG）的资格认证。
并且，第一部分step1在大三时就可以考了！
准备考试的要求：
1,因为难度高，需要很好的基础！
2,因为考试是全英语，包括听力在内，词汇量比GRE和TOREF还要多。
建议最好通过6级考试，能够基本翻阅《China Daily》
3,准备时间比较长。
国内学生一般是1年时间通过Step 1（基础知识），一年时间Step2（临床知识）。7年内再考完CS（操作考试）就足够了。
4,有资金要求。
记住，每门笔试五千元人民币，两门一万，可以直接在国内考试。不很贵！
往后面走才要钱！要到美国去起码要16万元整！
5,很好的学习考试能力。
最重要的一条是：
如果你想参加去美国当医生，每门考试必须是一次通过，必须超过90分（满分100）。
6.竞争力。
强调的是不仅是全世界揣着美国梦的人和你拼，还要和走出国路线的美国留学生抢滩登陆。
再参考下这两篇博客。
1,USMLE之路，如何面对未知和质疑？
2,不考GRE，考USMLE的十大理由
Tue Nov 23 14:58:17 2010 工作日志──少见病
最近上班多，有时书真看不下去，内容太多，不好记。
晚上看到一个题目，说卵巢肿瘤手术后出现腹腔大量黏液，问是哪一种卵巢病理类型。问题也太难了，虽然事后从黏液mucusin一词容易就推断出来，但pseudomyxoma peritonei听起来怪怪的。直接谷歌一番，发现维基百科上对这都有些描述，大意说常见于阑尾和卵巢肿瘤，预后差。也太少见了，老美也真是的，这也让人记！也太折磨人啦。
第二天早上还是和主任一起查房，快结束时手机响起。原来是原来单位的一个上级医师打电话，说道最近她收了2个奇怪的腹水患者，腹水抽出来都是黏液，其中一个还发生急性肾衰，肌酐400多。都没有确诊就去武汉了。我一下子就想起昨天看的题目，找相关资料吗，不用，昨天刚晓得，直接告诉吧。乱七八糟说一阵，却也没说清楚，还是回家翻翻书。
中午还算老实查资料，这下终于知道的比较详细。pseudomyxoma peritonei，翻译为腹膜假性黏液瘤，指的是腹腔黏液癌细胞大量分泌黏液引起的大量腹水，特点就算是腹水难以控制，化疗和手术效果都不好，对于预后，用fatal来表示，这可是致死性的意思！作为一种肿瘤并发症，现在都有争议，不能明确原发灶在哪里。其中，1/4的患者死亡病因是肾衰，估计腹水压迫所致。
当然，这是少见病，英文rare吗。阑尾手术中发现有0.6%，而阑尾炎发病率是4%，这样一算起码十万分之24。少见就算看不见吗？上星期，科室里面收了一个神经纤维瘤2型，主任翻书后说是百万分之一的概率，居然碰到，想想，本地还没有百万人口。
最后打电话过去，问怎么确诊。对了，好像没有什么确诊方法了！再想想，gelatinous ascites(黏液腹水）作为关键词谷歌一番，只有这种情况了。毕竟只有胃肠道和卵巢上皮可以出现黏液上皮细胞，（黏液的成分是多糖），再说，这本来就不算一个独立的诊断。根据黏液性腹水就能基本确诊。
应该是的吧。
嘿嘿，老美的东东还是有点用的！这次有理论联系实际拉！
Sat Jan 22 16:24:56 2011 买书了，《哈里森内科学》第17版
犹豫了好久，终于咬牙买了这本书，740元人民币，国内影印本，原价要2000多的经典书。
第一次知道这本书是大四阅读讲循证医学的贝叶斯公式，一个特别的插图就写明来自从来没有听说的参考书，后来在附一血液科，和姜老师聊了很多，他就提到美国佬很喜欢这本书，他们几乎人手一本，这比钟爱的《西氏内科学》还要好，一下子有点心动了。
大学最后半年，终于把这本书16版下载出来，刚开始还不觉得写的好，毕竟国内还是更推荐《西氏》。
工作之后，有时间都翻下，才发现两者的完全不同。《西氏》内容博大精深，但很多都有点点泛泛而谈，临床方面反而不够深入。当然，写出的东西还是很有用的。还有，临床上常见的问题是诊断，而不是治疗，这在《哈里森》中前面一大部分就专门讲cardial manifestonation（主要症状），针对每个病的治疗都专门写个An approach to，详细到具体的用药，而后者只是在每一个大部分才写同样的内容。
总的说，前者是实习和工作前2年看的，后者才是一生要读的。
原来准备先把《西氏》翻熟后再买的，后来还是忍不住了，原因：1,发现真的有用，碰到果冻样腹水还到处找资料时，《哈里森》居然在腹水一章专门用小段文字写出这就是腹膜假性黏液瘤；2,以前一直不懂的那么多淋巴瘤怎么回事，书上就用进化图的方式指出各种亚型的区别; 3, 实习时候遇到的非特异性肋软骨炎也能找到。 4,特别的是这本书国内去年开始有影印本，标价1000元，可以打折。
想想执医考试通过，工资就会涨。算算12月工资2300, 还助学贷款500,还有点银子，还是买下吧。
有点心疼，算了，就当给政府白干一周。
翻翻书，质量很不错，2700多页，英文字母很小，但还算看的清。看看7个主编，里面有3个是哈佛大学的，另外2个是国立卫生院（NIH）的。想起以前看到的，北京协和学生到哈佛大学实习看到有人能够把整本书背下来，这就不奇怪了。
Sun Jan 30 14:26:40 2011 学习笔记──奇怪的题目
复习考试的时候，遇到不少特别的题目，这里就贴一个有意思的，大家来猜猜：
A patient comes to medical attention after he sets off the metal detector at the airport, despite removing his watch, belt buckle, and every other obvious source of metal. Which of the following diseases might be responsible for this phenomenon?
A. Argyria
B. Gall stones
C. Hemochromatosis
D. Kidney stones
E. Wilson\\\'s disease
翻译：
一患者因为机场安检发现身体携带金属来就诊，除去各种金属物品后还是有金属，请问是什么病？
A, 银中毒 B，胆结石 C，含铁血红素病 D。肾结石 E，肝豆状核变形（铜积累病）
摘自2010 kplan Qbank pathology 4
我开始想了半天，也没有猜不出来。汗颜。
Wed Mar 9 20:37:08 2011 工作日志──疯狂的转氨酶
某天是偶的班，早上收2个人后，一同事还是没有来，联系一下后准备帮他查房。但病人不熟悉，只好先翻翻病历。
突然发现一个女患者昨天的肝功能结果是谷丙转氨酶ALT 1300多，而谷草转氨酶AST 居然到29826！！（正常值都是40） 晕倒，接近三万！想想从实习到现在看到最高的不过2000多而已，居然能够上万，太不可思议啦！肯定有问题！
护士长在旁边，请她看下，也说从来没有见过; 并且经她一提醒，我赶紧去看病人，好好的啊，老老实实地坐在床上打针。稍微检查下，没有大问题。
这个时候都快11点了，怕检验科下班，马上就打个电话。开始先说有个患者的检查怀疑有问题，人家当作没有事，表示下午再说吧。
我听了也没有说什么，唠叨一句说结果2万多，从来没有见过，希望复查下。说完就准备挂电话了。
电话对面一下子慌了神，说马上联系人员，现在就复查，让我们等下。
1个小时后，他们加班加点复查完，确实是2926,多了一个8最后就上万了。事情的结尾是，没有想到还亲自跑到科室来换检查单。
今天算是特别的日子，检验科这帮人平时是急诊患者也绝不急查肝功能，非要第二天中午自己去拿; 现在居然马上加班做，还亲自送上门。
呵呵，太阳从西边出来了！
后续：第二天再复查，居然又降到200多点，晕，这有可能吗？！！
Mon Apr 18 11:59:45 2011 工作日志──患者的小问题
在传染科呆了几个月，看了不少肝病的人。往往问生活习惯时，普遍都说长期吸烟和喝酒，往前可以追溯到十八九岁，并且基本上没戒过！ 自然，入院会重点强调不要再喝酒，毕竟单独喝酒伤肝外，还会加重乙肝病情。
患者表示以后不喝酒，但还希望抽点，这时候就问肝病的人可以吸烟吗？
这个还真的把我问倒啦，以前没有接触过，老师也没有讲过。只记得肝炎病毒和酒精有致癌性，好像吸烟没有关系吧。被问了好几次，沉默一下后就表示可以，一般还好。
终于有时间，网上查了下，倒真存在相关。根据资料的不同，具体风险有差别，但大致在1.3-2.5之间（循证研究中的RR和案例分析的OR）。
吸烟确实有负面影响，比起家庭因素大约3-5的风险度，倒不是很多，值得看看。想想《西氏内科学》上面写到吸烟和1/3的癌症相关故不吸烟就是最好的防癌方法，这句号还是对的。
最后，还是戒烟吧。
Thu May 26 11:57:47 2011 申请版二
自我介绍：
little 周，male， 04级五年制毕业。
现在家乡工作第二年。
喜欢探讨专业问题，喜欢看NEJM,
为人老实， 直接。
目前工作不忙，
愿为医学版做点小贡献。
Fri May 20 01:03:37 2011 工作日志───偶记 3
1, 师姐有时抱怨钱少，房子少，故建议找个有关系、有钱的，少奋斗10年。
偶拒绝，没管。
有点微辞，质问这么大的人，不明白生活辛苦，“没心没肺”！
汗。。这也太。。
2, 一天，有人送来樱桃，大家早上就开始忙里偷闲吃起来。这时一护士MM还没有吃，忙叫她尝。
人家摆手说刚操作，不方便。
我说，这好办，喂你。
吃了几颗，味道可以。
突然想起件事，说“第一次喂女的啦！“
这位科里唯一没有结婚的MM顿时无语。
3, 元霄节，值班。
看着天色已晚，赶快去买东西，整出满锅汤圆，请当班和夜班小护士一起尝尝。
唉，煮的有点过，好不容易才吃完。
想起师姐也上班，特意端锅去急诊。
呵呵，受表扬啦。
4, 早上护士站内，护士长询问大小便解不出如何记录。
旁边小MM没有答出来。
我立即回答，就是叉叉加4个点。
OK，回答正确。
MM无奈笑了，这孩子真的不知道，哈哈！
Mon Jun 20 02:42:06 2011 工作两年总结
“周医生，你就不能像某某来医院就老实工作、由家里出钱早点买房、赶紧找个有背景对象，做个领导眼里优秀职工，何必天天迟到、拒绝一个个介绍的、整天混混沉沉，一点都不好呢？”
这样的话，经常同事说出来，刚好总结工作。不可否认，表现比外地还糟，主任不是断定偶是大学玩过来吗？ 还有，因为态度不佳（这个确是自己原因），院领导不是已经有意开除吗？
确实，我真的没有表现好，自愧不如人。只是想的很多，还是很依恋大学。
还记得学长和老师的教导，工作之后反复才明白领导永远是对的，就算害你也要忍。获得的知识，发现还有用，只是没有多少人明白《西氏内科学》怎么回事; 查询资料后犹豫半天小心说出观点，但还是被上级说得只能无语; 算了，总不能直接把那本两千七百页的《哈里森内科学》摆出来。
明显的，专业英语上不了台面，差点荒废。直到参加网上美国执医（usmle）讨论，作为小本科直接接招博士硕士，对各种资料进行旁征博引，才找到发挥点。
换单位后发现人际关系更不明白。看到的多，自己也就无所谓，每天上完班就回去上网，认识的人很少，领导更少。
对于介绍对象的，一个都没有去。这点被学姐说了好多次。也分不清是没有忘掉旧人，还是不敢连未来都不知时拖累新人。
往昔，会为女同学口中一句“ENA是什么”专门去背专有名词“可提取性抗核抗体”，也尝试第一次翻阅外文书查啥叫FLAIR显像。受挫后每每还是乐意为之。接下来工作后，脸皮厚点就拿着刚发工资请小护士吃饭。回家后居然不敢这样做。怕了。
刚工作就决定自己养活，一人做饭也乐意。算算账，借给同学A买房一万，借给朋友B&C接近三千，还助学贷款八千，还曾经借朋友D一千，这样不吸烟不喝酒不找朋友，连一千都没有剩下来。看着年底可能接近四千的房价，没法。
记得在实习一半时，慢慢醒悟此路不好走，最初的激情化为无尽的反思和犹豫，马虎复习还是超过分数线1分，面对外地调剂，困惑中放弃; 再面对辅导员的劝告时，还是羞愧地拒绝本校。记得毕业时，天喝多了还特意嘱咐直接备考，乡也差点哭着劝。每次回武汉，大家也是始终如一，而天在电话每次说起。还有工作中不熟悉的同事直接说建议考走，缺钱就找他，当时真的很感动。
但我还在犹豫中，这就对吗？
还好，没有多少退步。就像认真实习一样，出于兴趣以及远方的希望，开始准备USMLE，慢慢翻看恶心欲吐的知识点。
生活还得继续，算下刚好两年。早先希望的“洗礼”没有发生，更多的是不停的迷茫、消沉以及无奈。
Mon Jul 25 15:14:16 2011 工作日志----糖尿病伴转氨酶高
科室本身是传染科，但碰到肝功能不好的都收住院。我们常规把能够做的病毒性肝炎全套做完，排除占位病变就不知道还可能是啥病啦。
有天，收了个糖尿病史近20年的人，肝功能不好也有10多年了。一查，不是病毒学肝炎，超声又没有看到占位。怎么考虑啦？
自己翻了半天书，有两种可能，一是代谢综合征，即糖尿病合并非酒精性脂肪肝（NASH），二是血色病，就是铁代谢异常引起的糖尿病、肝病、皮肤改变。
但考虑再三，不像。
想想，感觉这个患者轻度转氨酶异常还是考虑糖尿病相关。在《内科学》这本教科书上就是没有找到。
怎么办了？
虽然病人最后还是诊断糊里糊涂出院啦。
最近突然想起来，翻翻手上的《哈里森内科学》无结果，再查资料发现老外很早就注意到这点，就是这样，长期糖尿病可以引起肝脏的糖原累积，从而引起轻度肝功能异常，并且特别常见于血糖控制不好的。上诉情况还是很多的。
算是明白啦。
Fri Aug 12 00:03:16 2011 工作日志——结核药之肝损伤
科里不少结核患者，长期服用结核药自然免不了出现肝功能损伤。引出来的问题是怎么处理了？
一向喜欢“指点”的某医生说：这个问题很复杂，有先用护肝药的，也有出现转氨酶高的再加用护肝 药或者停药的，啥方法都有。
开头一阵脑袋也糊，直到找时间翻一下《哈里森内科学》发现美国佬已经把这个问题提出来，说是无
症状的转氨酶不超过6倍，以及有症状不超过3倍，都可以继续服药，算是比较明确的。
不过也还好，自己没有碰到指标很高的。
最近没事看看WHO的结核指南，09年版，重新学习啥叫规范结核治疗。原来人卫《内科学》把短程督导疗法（DOTS）删改大半，这样标准的100多页内容就没有提到几句。哎，这就叫“中国化”吗？
其实里面写的很清楚，条件允许就直接停药，恢复正常继续服用到9个月，或者不行就换用肝损伤小的二线结核药。要是连肝功能都做不了的广大亚非拉国家怎么办了，很简单，出现黄疸后停药2周再用。
与此同时，在指南里终于找到《哈里森内科学》所讲内容出处，美国胸科协会（amercian throacic society）在06年发表一篇共识，从大量研究总结出话题答案。
（附：An Official ATS Statement: Hepatotoxicity of Antituberculosis Therapy，Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 935–952, 2006）
好啦，问题解决了，其实也没有啥的。
就是没有早点发现？？
Tue Sep 20 11:27:08 2011 工作日志----不解的腹痛
值班日夜间1点叫起看病人，肝硬化老年患者。简单看了下，给颗止痛栓就回值班室。不了，几分钟后又把人喊起。一看腹痛症状很明显，反复查体就是除上腹部轻压痛反跳痛外，没啥啊。
这个有点难办了，反复问了下，不像肠梗阻。加上一针6542，再看看吧。
居然很快再次被喊起来。
这下认真的查体，再问一遍，没有典型的表现。会是啥呢，痛的这么厉害：胰腺炎，没有后腹膜炎背痛啊；胆结石，没有发热和胆囊点压痛；肠梗阻，没有停止排气啊？没招，YY到动脉栓塞，但心律好，没有房颤啊！
深更半夜的，天气冷，拖出去做腹部平片，有点不合适。
算了，冒险一下，来个强制止疼。等护士打完强痛定，我就坐在护士站好一会儿，还好，症状没有加重。
早上和大家说了下，结果管床医生说，只是溃疡并幽门梗阻，看点药就好啦。
这几天再看看，发现好的不得了。
晕倒，哪里错啦？
Wed Sep 7 23:15:36 2011 工作日志----偶记5
1，护士长问收病人怎么按病床，全院惟一。
插话：简单，一个字。
这下更不懂。
没回应，但老护士答出。
不信，哎，无法，轻声告之。
依然不信，连连“怎么可能”。
解释几句，没说通，抽空八卦座谈会再聊吧。
2, 外出归来，新病人看后对实习生说：见过传染性单核细胞增多症没，给你整个出来，信不？ 呵呵，不信，赌一毛钱吧。
下午化验单出来，提示血中异常淋巴细胞明显超过正常。再示意扁桃体肿大伴白色假膜。
好了，确诊无疑，拿钱来。
“什么，没带钱，好啊，居然一‘毛’不拔！！”
3，穿胸水，一米八大个子，一针下去就是喷射性呕吐，伴短暂晕厥。
汗，90后。。。。
出院时好多了，自己还拿着iPhone偷拍操作啦！
另一90后MM刚打完麻药就小孩子般哭个不停，其父特别安慰，接下来穿刺针进去即诱发呕吐。。。
无奈，这也。。。。
3， 问护士MM： 两手反复脱皮，高中也如此，何也？
答曰： 身体发育啊。
反问：关键是都发育完啊！！
齐笑。
4， 一病人死亡，于是乎典型的医闹典型地结束。
老医生说了很多，最后一句很愤怒：
“就是要这样多来些，来狠点。医院就是多赔，赔的没钱最好。领导活该要把钱存起来不发职工！！”
Mon Nov 7 19:54:59 2011 翻书，肝癌介入指南
前记：好久没有看书，有个肝癌病人介入治疗后情况差，特翻书。忽然发现已经不可挽回，唉，只能默默祝福中。
主要有两个，NCCN（美国国内肿瘤治疗网）和AASLD（美国肝病协会）
nccn 肝癌指南 2011第2版
第44页：
Prior to performance of the embolization procedure, a careful evaluation of the arterial anatomy of the liver of each patient is necessary. Because non-target embolization of the liver can result in serious injury, arterial embolization is limited to a segment, subsegment, or lobe of the liver. All HCC umors, irrespective of that the arterial blood supply to the tumor may be isolated. Tumor necrosis induced by embolic therapy is typically estimated by the extent to which contrast uptake on dynamic CT/MRI is
diminished at some specified point following treatment when compared with pre-treatment imaging findings.
General patient selection criteria for embolization procedures include unresectable/inoperable disease with tumors not amenable to ablation therapy only, and the absence of large volume extrahepatic disease. Minimal extrahepatic disease is considered a relative¯ contraindication for embolization procedures. An evaluation of performance status and liver function (ie, Child-Pugh score) should also be performed. In addition, more individualized patient selection that is specific to the particular
embolization procedure being considered is necessary to avoid significant treatment-related toxicity (see sections on Bland embolization and chemoembolization and Radioembolization, below).
45-46页：
Hence, the panel considers main portal vein thrombosis to be a relative contraindication for TACE, and recommends against its use in those with liver function characterized as Child-Pugh class C (absolute contraindication). Because TAE can increase the risk of hepatic necrosis and liver abscess formation in patients with biliary obstruction, the panel recommends that a total bilirubin level > 3 mg/mL should be considered as a relative contraindication for TACE or TAE unless segmental injections can be performed. Furthermore, patients with previous biliary-enteric bypass have an increased risk of intrahepatic abscess following TACE.
《Management of Hepatocellular Carcinoma》
第19页：
TAE and TACE are considered for patients with non-surgical HCC that are also ineligible for percutaneous ablation, provided there is no extrahepatic tumor spread.Themain contraindication is the lack of portal blood flow (because of portal vein thrombosis, portosystemic anastomoses or hepatofugal flow). Patients with lobar or segmental portal vein thrombosis are poor candidates for TACE, as this will cause necrosis of the tumor and of the non-tumorous liver deprived of blood supply. This increases the risk of treatment-related death due to liver failure. Patients with advanced liver disease (Child–Pugh class B or C) and/or clinical symptoms of end-stage cancer should not be considered for these treatments as they have an increased risk of liver failure and death.
Mon Nov 28 13:29:15 2011 工作日志---再次被批
科室最近收个老婆婆，以明确HIV阳性，考虑还有口腔结核。
自己想来下，就不想明天静脉穿插输液了。
虽然主任反复唠叨了N次没事，人家也用上留置针了。
早上还是提出来了，安全第一吗，护士MM发生职业暴露就真的不好啦。何况主任老婆也是护士吗。
不料，猛批一顿。
从违反医疗常规，到小题大做，再谈忽略医疗安全，说了一大堆。
最后灰土土的再跟护士长聊下，还好，微笑一下没有说多的。
算了，就这样吧。
Tue Dec 6 20:56:16 2011 工作日志----观察口腔真菌感染
HIV患者，口腔怀疑粘膜白斑，自行取样后检查。
普通显微镜，甲基蓝染色。
（显微镜是淘宝上淘的，甲基蓝是武汉12块钱买的）
这是第一张，主角是正常的粘膜表皮细胞，在自来水中有点折皱了。
第二张，400倍下的观察。 明显深红色的胞体。
第三张， 1000倍下观察，看到有分裂相，貌似有菌丝。
第四张，1000倍下。右上部分似乎是基底，好多都是从里面出来的。
最后一张，我的工具，大门口拍的。 (染色剂在房内）
操作完毕，丢弃载玻片。（ 消毒麻烦，反正很便宜！）
真菌感染诊断明确，但考虑白色念珠菌不像，怀疑新生隐球菌，圆的，外层很厚吗。
是吗？
ps: 版内不能直接发图片，只好用qq空间上的图片了，抱歉。
另，图片链接有问题，请把整个地址复制再打开，sorry。
Thu Jan 26 21:07:34 2012 工作日志---职业暴露之中招
某肝硬化患者，有点不好伺候。早上看查血结果，居然梅毒阳性，想到老兄坐过牢啥的，肯定有相关史，估计就是啦。
赶紧和当班护士说，一定要注意。是啊，万一护士小MM和护士大姐姐们中招了，那多不好。虽然本身很好治，说出来不好啊。
好了，全部交待完毕，再抽胸水。一切都很顺利，收拾时被注射器扎了，晕，自己紧张起来，手套都破损，隐隐约约看到出血！
俺就洗啊洗，心窝里凉巴巴的，自己找罪受啊，MD，真想把你踹一脚。整天一大堆废话，叫你上个留置针也不愿意，去你的。
小护士MM还很担心，建议查下，偶大大咧咧地说：算了，短期查不出来，干脆找时间献血，自然会晓得的！
这时，亲爱的护士长，也就大2岁，笑盈盈总结说：“小周周啊，你这怎么好，每个人都通知到，怎么自己还扎着，真是叫‘蠢蠢’啊！”
彻底崩溃!
Fri Jul 1 00:09:46 2011 USMLE，绝对痛苦中
最开始看美国执医USMLE资料时，还觉得好，慢慢发现不少痛苦，让人无奈。
1，强调少见病。
临床思路完全被打乱，来个肝脏不好的，不排除抗糜蛋白缺乏症（引起肝硬化和肺气肿的一种病），还有小孩子乱七八糟的什么先天性糖原积累病，比如Pompe、MaArder、Henser病，这几天生化复习才知道是啥。
可是有些发病率连百万分之一都不到！
2，重要但没见过的少见病。
因为绝大部分病治不好，故包括《哈里森内科学》在内，非常强调罕见但完全能够治好的病。肝脏不好一定要排除肝豆状核变形（wilson病）和血色病（hemosiderosis），这两个通过驱除金属完全控制。
现在单位里面连贫血基本几项都做不到，这完全不能诊断。
3，过于专科化
感觉考试比博士题目还难，至少在附一碰到八年制PK一下，人家都没有答出来。
想想，都没有见过几例浆细胞肿瘤，就得反复唠叨多发性骨髓瘤（MM)、浆细胞瘤（plasmacytoma）、范氏巨球蛋白血症（WM）和无明显意义单克隆丙种球蛋白血症（MGUS) 这四种亚型的特点。
哪里想到一个慢性腹泻就要怀疑Celiac病（抗面筋蛋白病）、Whipple病（一少见细菌感染）和伪膜性肠炎（特殊细菌引起的抗生素相关肠炎）!
4，循证为先
一切按循证医学（EBM）来。
比如，看到甲醇（methanol）中毒的，第一反应就是血液透析，但是，美帝告诉你应该先用拮抗剂乙醇。因为都是先变醛再成酸的，减少剧毒甲醛才是关键。当然，没听过的甲吡唑更好。
（不过，出现失明也还是要做血透）
开始，大家都不相信，查阅NEJM，才晓得这都是93年的资料啦！！
5，NO Chinsese
废话，肯定都是英文啦。
但单词实在太多了，头痛，看到什么乱七八糟的。梅毒树胶样肿，叫啥tree barkling！？
自然，免不了要说单词，这下更吃亏。某天，同济七年全英文班的大姐用全英文把记忆通路Papez cirucut解释一番，大家全场晕倒，自学单词的偶半天也没有反应过来。
实际情况是在小地方，根本没人讲英语。专业英语呢，那玩意更是绝唱。
算了，还是多多关注自己事吧。
开医嘱总是弄错，病历总是拖沓，做事总是不好。已经够烦啦！
还指望工作中慢慢学习，但美帝的东西看多了，发现忘的很多，好不容易积累的临床经验逐渐烟消云散。
现在人家都以为偶是最差的小医生，并且自己也觉得没有做好。
痛苦中。
这几天，领导发飙了，主任和院领导要找麻烦，他们忍好长时间了！！
万一，他们要----------------
呜呼，这条路真不好走唉。
Fri Mar 2 13:44:18 2012 工作日志---黎明不再是医生
深夜，已经29号，还有2个入院、3个出院没有办理。麻疹小孩，出汗
就让家属换衣服，现在很平稳；另一个白天折腾半天，还在哭，老怕
136次心跳再加快。
2点自行睡去。
7点再起来写，不料还是没完。交班了，主任还是老调，说了不少。
随便说吧，反正都无所谓，最后也没说过分的。
大伙去交班。等会我再出办公室，眼前同事有种陌生感，突然真很失落，这就一定对吗？ 护士长最近压力大，也不知说啥话。跟着大家查下房就开始收拾东西。
主任说，上次转院小孩死了，现在就离开吧，免得人家来找我。
于是乎，就这样直接走。
心里不知是解脱，还是痛苦。眼前整个医院、所有白衣服都陌生，似
乎有东西挡着我。
天气，虽然还不错。
Tue Jul 17 00:53:58 2012 新工作日志---远方求职路
3月底彻底辞职后，骑车游玩再到上海来。人在魔都，一切都要重新开始。工作是头等大事，没有工作，就没有钱，更没有MM，还没有…………
6月初，工作真不好找。而出来时居然什么证件都没有带，汗。好不容易有家高端门诊要人，就这样一下子黄了。又是懊悔之余，一下子反问，之前正式工作没有做好，经验积累不够，也许真的不适合吧。
后面时间，投的简历不多。反复回到09年寻职之路，很迷茫，很无奈。一时间，不知道前途哪里，偶尔都想回去再做冯妇的打算了。值得庆幸的是，新认识的校友都安慰我，说夏天不好找，他们找新工作都是两个月差不多。想想，心里平静多了。反正，2年前开始攒钱，就是针对离开医院后前途未定的困境。手上还有余钱，不急。
问题是工作怎么找？投了几家外资门诊后，基本彻底死心了。自我总结，经验还是没有四五年的积累，小手术都拿不下来，还是算啦。再想想，钱一天天少，找下翻译公司吧，做下兼职也好。起码不怎么要求几十万字的翻译经验。但问题是，依然未果。后来，不行了，还是老老实实应聘“医学编辑”吧。
结果四五家都无回音，但最后无意中接到电话，是否周三面试。当然好啊，求之不得。但一查，还是人家那边找的我，都没有投过。电话里公司名字都没有听全，网上也搜索不到。不管怎么样，去看看也好。
2天后，借上学弟的西服，忐忑不安去面试了。我一点多点就到写字楼下，发现还是找不到公司名字。依着地址，上去后终于找到名字貌似、业务大致符合的小企业。时间太早，不敢打电话，3点整准时打电话，才出现一位大姐姐出来接待我。
小小的会议室里，两个人慢慢聊起来。原来，对方还是交大医学硕士。对于个人资料中学习各种外文杂志一事，我就简单地解释治疗就看指南guideline，最新研究翻NEJM，较难诊断可以直接查阅google，限定关键词也可，同时pubmed也不错，稍微麻烦点。并且还怕她不懂，尽量不带英文单词。
稍等片刻后，人家直接弄篇外文文献来让我看。（医学编辑要查阅很多资料，所以外语要求要高）看看标题，说的是匹格列酮和膀胱癌的关系。哈哈，这还不简单。单位里自订《医学论坛报》，前一阵子闹的很有点热闹，还好美国FDA专家委员会发了个meta分析，指出确实有危险，但不建议退市。最后就是要求药品说明书加黑框警告，并降为二线用药结束争论。这样连摘要abstract都没有看，我就七零八落地说起来，人家都很惊奇了。哈哈，在内分泌研究生前班门弄斧，惭愧。不过，如此搞定，信心满满的。
经理还没有来，在继续的等待里，仔细看看文章，台湾学者写的东东，就一个描述性总结，然后来个cox分析。单词基本都认得。要知道，去年开始的usmle讨论群里，几个人经常刨根问底，NEJM、lancet文章经常飞来飞去，最后都学会急速地查资料，至于专业外语更是被迫提升。今天之事，真不难。
最后经理来了，并不是医学专业。简单地说了几句就结束面试，本周内，就给予答复。
第二天周四下午，电话再次想起还不熟悉的女声：
“我是××公司，你好，明天可以来上班了。”
Tue Jul 24 01:10:39 2012 新工作日志---上班第一天
早上六点半就起床，呼呼地第一次坐地铁上班，在八点过两分终于赶到单位。然而，发现还没有人来。仅仅一会儿之后，一个漂亮的女孩也来这里，询问是应聘经理助理的，哈哈，以后的同事啊。
就在狭小休息室里，等了好长时间，九点一刻后终于有人来，面试见到的设计师请我们进去。稍候，负责行政的经理才过来接待我们。窗边小小会议室里，简单交代注意事项。薄薄的工作牌和门卡，代表此时此刻变身单位一人。许经理还是个80后，看起来也不大。人很随和，简明概括地交代注意事项。早上九点到九点半到，下午五点半到六点下班；如果事情办完，可以先走。夜晚加班后允许晚到。公司很小，还在起步，很多东西都在完善中。（老总都只能在会议室办公）。还特别强调了公司网速很快，但业务上经常要传递资料。需要下载很多东西需要的，可以在下班后自由使用；上班期间也可以，但要先说明。（汗，又不下。。。）
偶的上级，就是面试我的张姐姐还没有来。同来的女孩用dell本本不能正常开机，今天就忙着修电脑了。快十点，人家才来，过来就直接说应该用单位电脑，偶也只好收好自个旧电脑，用上所发thinkpad。新公司刚开始，鼠标都没有配。
随后人家拷给我一堆资料，说是要我自己先看看熟悉下。坐下来，发现居然足足3G内容，这么吓人！好了，就查糖尿病的治疗吧。自己还是先习惯于找找指南，美国糖尿病协会ADA与欧洲同行的合编指南、美国内科医生协会ACP的用药指南，都找出来翻翻看，很粗略，不过，也确实很客观。以前当医生太浮躁没看过。现在慢慢明白有时间大概，最初首选饮食控制和锻炼，而第一药物是二甲双胍metformin，后面才是乱七八糟的其他药物。再找下客户的那个药，很悲剧，本来问世晚，碰到FDA新规定出台，几个月前被暂停上市许可。medscape上评价都不是很高，够无奈的。
看样子，还得硬着头皮直接搜pubmed，然后在上百篇的文献里一个个翻才行。
早上不知不觉地过完，中午老总带大家去4楼酒店吃饭。（公司在写字楼里，下面银行、KTV的有几家）菜很多很好，大概是平时寒酸惯了，反而不习惯。而桌上其他5人清一色的iPhone，包括89年的小女孩和最老的老总。吃饭前，约莫60岁的老总问了几句，简单问了几句，问为什么不当医生，为何到上海来。记得他说了句，认识的不少医生都不想干了，包括协和医院的。因为第一天上班，不敢多问，默默地吃着，人家答一句，我才回答一下。
下午继续熟悉资料。四五种药物，反复查名字和相应特点。这其中就利拉鲁肽（胰高血糖素肽类似物GLP-1）知道一点，因为去年糖尿病文章讲的特别多，但这对我来说，还是个陌生的名字而已。现在“诺和力”之名、公司诺华、用法和特点都需要好好背。
坐在空调的办公室里，很舒服。但手掌还是习惯性的出汗，想去洗手间，但都有点拘束不敢。口干了，居然也不接水喝。好在不是体力活，就这样熬过去没有事。四点左右，张姐姐和客户讨论，被要求购买同一类药物来研究。问题是，客户在北京啊，不知道自己买啊！？偶们买了，还要航空快递去首都！算了，资本家要这样，大家就干呗。于是，偶就光荣地承担这个任务。张姐姐说明早就把这件事办好，晚点到都没有啥的。
呜呼，明早就得买要去了。
快下班前foxmail我还没有设置好。好不容易进去了，一下子把密码忘掉（偶来个邮箱地址当超级密码！），汗，够丢脸的。试了N回，万般无奈之下，请经理直接修改密码。
和同学打下电话，趁着上班第一天去见下。之前工作一直没有定，偶都无脸见人！
6点多了，准备走人，经理还没有走，瞅瞅还在看小说了，哈哈。
小心地打完招呼，背上包包，一天结束了。
好了，下班了！
Sun Aug 19 23:06:08 2012 新工作日志——魔都幻记
1，地铁里常常是清一色的苹果机。
不仅如此，公司总共才6个人，就有5台iPhone机，吃个饭就看到一色的苹果！
用诺基亚的人伤不起啊！
2，老总和经理有点发胖,专门买个电子称放在门口旁，没事大家就去称下。
89年的小助理才45公斤，165的身高，超赞！
偶一上去，73Kg，想死的心都有啦！！
3，公司很小，但喜欢用英文名。
有天，无意中知道经理原来叫Caesar，
汗，凯撒大帝！！
其实中文名很古典的。NB!
ps: 偶用的是以前老用的pear，有点偏，人家每次就喊的中文名，呜呼。
4，上班第一周，就敢挑上级的错。
第二周，中午就在会议室讲观察、回顾性和前瞻性研究的区别，怕人家不懂，关键词来双语。
啥的HR、OR、RR都简单讲了下。
人家好奇地说当年研究生学统计都没有啊。
偶无奈地回答本科上《流行病学》全讲啦，唉，附一的课累死人了。
5，写字楼内上班，中央空调虽然爽，但总觉得冷。开到28度都受不了。
看着小助理薄衣短裙，23度都处之淡然，偶无语。
6，公司地处老城区，临近的一家店子叫wonderland men\'s club。
问中文名啊？
咳咳，天上人……
Sun Aug 19 22:35:39 2012 翻译贴：Is Medicine a Job or Lifestyle? 工作还是生活方式，行医到底为什么？
前记：我相信很多医生、医学生都会遇到这个问题，近期medscape网站贴出了一位美国女医生的回答。自己翻译下，大家可以参考下美国医生是怎么面对的。
Is Medicine a Job or Lifestyle?
工作还是生活方式，行医到底为什么？
Question:
Is medicine meant to take over my entire life?
问题：当医生是否就意味着放弃整个人生？
Response from Sheila M. Bigelow, DO
Resident Physician, Pediatrics, UH Rainbow Babies and Children\'s Hospital, Cleveland, Ohio
来自俄亥俄州克利夫兰UH婴幼儿彩虹医院儿内科住院医生Sheila M.Bigelow的回答。
Although I am early in my career as a physician, I still grapple with this question and come up with a different answer depending on the day.
When I was younger and deciding whether a career in medicine was meant for me, I remember being told by a mentoring physician, \"Medicine is a lifestyle, not just a career or a job.
In medical school, you\'re faced with a tremendous amount of material to learn. You are afraid that if you don\'t do well, you won\'t get your dream residency. You study more than ever. You are in the library so much that you know where the best seats are and where every outlet is located within a 3-foot range.
虽然已经从医多年，自己依然很关注这个问题，当天就给出这篇回答。
回想当年还是有点懵懵懂懂，不知道犹豫白衣人生是否符合自己。一位精神导师级的内科医生告诉我，“治病救人本来就是一种生活方式，不仅仅是单纯的职业或工作。在医学院里，你们都要去学习堆成山的专业资料。每个人都很害怕只要有点错误，行医之梦就会半途而废。如此这样，大家不得不更加勤奋努力学习。因为呆在终日在图书馆里，都知道最好的座位在哪里，更不要说每个座位的出口在哪边。
During your clerkships, you work long hours at the hospital, study for exams, and work on finishing your research project. You find the best bathrooms in the hospital and the interns who are most willing to help you practice your presentation before rounds. Your college friends have their first jobs with paychecks, while you are signing a promissory note for yet another loan.
During your intern year, it just gets harder. No more cosigning your orders; they have your name as the responsible physician. Walking into a patient\'s room saying, \"Hi, I\'m Dr. Bigelow, the intern physician taking care of you\" is different from saying you\'re the medical student.
在医院实习期间，每个人忙得昏天倒地，不是准备考试，就是要完成科研项目。轮转前，大有闲情逸致找到医院里最好的浴室，小住院医师也会尽可能帮你做好病史汇报。 但与此同时，大学同学都开始工作赚钱了，你自己却还得透支信用卡来过生活。
住院医师生涯终于开始了，但一切愈发困难。任何事都可能和想的不一样。对病人来说，你就是他们眼里能够依靠的医生。走进病房时，一句简单的“您好，我是管床医生”就代表着已经不是学生啦。
You work long hours and miss holidays, weddings, and birthdays. You have to figure out the hospital system and how to make it work for you and your patients. Your patients identify you as their physician. You celebrate their good news and mourn their bad news. You also figure out how to eat lunch while calling a consult and signing out for your afternoon clinic. Some sort of bodily fluid winds up on your clothes at least once during the year, if not more often.
It probably seems like medicine takes over your entire life. However, I strongly disagree. Through my career and experiences, I have met wonderful patients who have taught me that no matter the hand dealt to you, you will always win with a positive attitude and humor.
每天都在匆忙中度过，节假日、结婚日和生日都被忽略。一个人必须熟悉医院体系来为病人服务。患者已经把你当做是他们的医生了，当有好结果时，你会献上衷心的祝福，但有时又不得不说出坏消息。吃中饭时就得忙着叫会诊，同时还要准备下午门诊。不用说，都不知道有多少次汗水打湿白大褂。
当上医生后，生活就完全被打乱了，基本没有多余时间。不过，个人还是不赞同这一点。以自己经历来看，好多病人都告诉我，不管眼前是什么困难，以积极乐观去面对最后终会成功的。
I have congratulated brand-new parents on their beautiful baby and have even made appearances in some of their family photos. I have gained friends who know what to say after I\'ve had a bad day at work or broken up with my boyfriend, or when I find myself feeling homesick. I have gained coworkers who I still want to hang out with after work, even after spending 80 hours per week in the hospital with them.
I have lived in cities I probably would never have lived in, and figured out how to navigate from point A to point B. I have learned that sometimes it\'s okay to just be by yourself. I have seen my parents beam with pride at my medical school graduation and each time they tell someone that their daughter is a physician. I have gotten the chance to work with students and pass on what I know about medicine -- and sometimes a little about life as well.
So yes, some may say medicine has taken over my life, but I believe it has given me much more than it has taken away.
每当可爱的小生命诞生后，我就会祝贺其父母。相互关系地很融洽，我也能在家庭照片里发现自己的身影。即使在一天工作搞砸、恋人分手、想家这样事情出现后，也能找到关心自己的知心朋友。每周工作80小时之余想放松下，也依然可以找到出去玩的同伴。
我住过不少以前陌生的地方，学会了如何搬家。自己终于也明白，不受外界干扰，从心所欲就是一件快事。在医学院毕业典礼上，父母自豪的样子依然历历在目；每次他们向别人有个治病救人的女儿时也都很高兴。和医学院学生一起时，可以重新学一下医学知识，同时也能交流一下思想，谈谈为什么当医生，有什么好和不好。
是的，有些人说干医生一行就得把人赔进去，虽然如此，我相信自己得到的，还是比失去的多。
Thu Aug 23 13:09:27 2012 摘要翻译：《新英格兰医学杂志》8月23日版
前记：从医院出来后稀里糊涂当上小编辑，每天主要就是查找资料。正好也有时间可以像以前一样，摘录一下NEJM的文章。
虽然在医院不能实行，仰视一下还是可以的。
减肥手术（Bariatric Surgery）能够控制2型糖尿病，那么能不能进行相关预防了？
这里，瑞典学者进行一项15年的前瞻性研究，1658名手术者对比1771位肥胖者。
结果就是，手术者糖尿病发病率为每一千人年中有28.4例，对照组6.8。风险比HR 0.17，明显有益。
是否存在IGT（糖耐量受损）是影响因素，体重指数BMI关系倒不大。
结论就是手术有效。
新药改善肝硬化患者血小板减少
Eltrombopag（伊屈泼帕）是葛兰素史克研发的TPO受体激动剂，用来治疗肝硬化患者的血小板减少症。
本研究是用来探讨是否减少治疗性输血的。
结果是，有效，减少血小板输血概率为72 对比安慰剂的19%。 出血事件差异不大，17 vs 23%。其他副作用差不多。
泰国和台湾成人发病的免疫缺陷病研究
主要是研究IFN-gamma抗体在免疫缺陷病中的表达。
在非结核分支杆菌感染患者中，有81%出现抗体阳性；
其他机会感染中，96%阳性；
播散型结核患者出现11%；
肺结核患者中只有2%；
健康对照组中，只有2%。
其他细胞因子抗体多为阴性，仅有一例隐球菌脑膜炎发现GM-CSF抗体阳性。
结论，亚洲成年发病的免疫缺陷病中，有88%IFN-gamma抗体阳性。
临床治疗探讨：降低颅内压的高渗疗法
ps:也就是3H疗法中的一种
Wed Sep 5 23:04:59 2012 转载：11年中国的心脏起搏器进出口
中商情报网讯：
2011年1-10月，我国心脏起搏器的进口量为55436个，同比增长6.4 %；进口金额达7598.49 万美元，同比增长18.0 %。
同期共计出口心脏起搏器仅15个；出口金额4.11 万美元。
真不知道怎么说了！！
Sun Sep 16 21:21:00 2012 悲剧了，被开除。。。
明天周一，不用去上班。
%>_<% ！！
要命啊！
到上海才上两个月工作，居然被K啦！
郁闷啊。
泪奔。。。。
居然冒犯人家了。。。
呜呼。。
泥马，又得找工作了！
站内回复：
（1）直接冒犯N个大牛。 还是当场。。。 所以，超级悲剧。
（2）
不是冒犯上司。
虽然我经常出错，第一个星期就不安分，但都没事。
难道都没有仔细看原文吗？
我得罪的是客户的贵宾，
也就是所谓的甲方。
完全是搬起石头砸自己的脚！
学长，你就不要学我了。
医院里，就是一个很保守的地方，夹起尾巴做人，是避免不了的。
当然，若有水平可以左右逢源，那最好不过。
实在不行，还是老老实实呆着吧。
外面漂的人，炒老板自然无所顾忌，但学长还是不要了。
装吧，装老实。
Fri Oct 19 01:07:44 2012 国立台湾大学医学院学生也有点后悔了，转文章
网上无意中看到的。
算是了解一下。
虽然大陆也很乱。
财讯独家凋查 台大医科生大逃亡
根据《财讯》独家调查，竟有高达近三成的台大医学系学生后悔念医科，有近一成不再把「毕业后当医生」当做唯一志愿、而想逃离医院，留下来当医生的，却是想要逃到国外行医，甚或想要逃离四大科，以免刑责上身，台大医学院怎麼了？台湾的医疗环境怎麼了？
台大医学系，这个台湾歷史最悠久的医学科系，聚集了一群被公认是全台湾脑袋最聪明的人，估计国家每年在每个学生身上要花费百万台币的教育投资，他们将来毕业后，被期许成為一流的临床医师，肩负起照顾国人健康的重任。
曾几何时，这群精英在求学阶段，便已开始思索将来的「大逃亡路线」，根据《财讯》独家调查，竟有高达近一成的台大医学系学生不再把「毕业后当医生」当做唯一志愿、而想逃离医院，留下来当医生的，却是想要逃到国外行医，甚或想要逃离四大科，以免刑责上身，台大医学院怎麼了？台湾的医疗环境怎麼了？
台湾大学医学院医学系，这个聚集全台湾最多智商最高、最多第一名学子的地方，能够挤进这里的人，都是万中选一的天之骄子；数十年以来，这群全都是以「第一志愿」进到台大医学院殿堂的人，毕业后几乎也毫无例外的以「唯一志愿」进入白色巨塔。他们在别人羡慕目光中，被高度期许有朝一日成為一流的临床医师，悬壶济世。
不过，这个看似牢不可破的铁律，随著台湾医疗体系的逐渐崩坏，已经有了让人惊讶的变化，别人眼中最优秀的台大医科毕业生不想学以致用，甚至想要转系的危机，正在一路扩大中……。
刘昱亚，就是经典的案例。
一九八五的刘昱亚，当年经由指考成為台大医学系公费生，由于不希望受限于公费生身分，隔年，他再以国际生物奥林匹亚竞赛金牌的傲人经历，重新以推免身分进入台大医学系。大五时，他申请到美国ＵＣＬＡ（加州大学洛杉矶分校）交换学生及台大优秀交换生奖学金，到美国一年，成了台大医学系有史以来第二位校级交换学生；他同时也申请台大医学系的六年毕业试办计划，尽管因交换学生耽搁一年，他还是在七年内完成医学系的学业。
「刘学长真的很优秀！」不少台大医科的学弟提到他，异口同声这麼说。不仅因為刘昱亚的经历很「梦幻」，更因为他还做了一个「惊动万教」的大决定：毕业后，他并没有想当然耳地成為披白袍、拿听诊器的医生，今年他应征到外商公司担任商业顾问，提著公事包到世界各国替客户研拟商业策略。
「為什麼当医生，只能是医学生的唯一选择？」刘昱亚抛出的这个命题，在台大医学院引发很大的讨论与涟漪。「在我看来，做医生最大的好处是，你可以确定每天做的事，都是在帮助别人，对社会都有微小的贡献；但是，除此之外，要论社会地位、收入都没有特别高，生活品质更不好。」当他在大五交换学生时发现自己对商业有独特的兴趣后，他决定给自己机会去探索，才终于确定了自己真正想要走的路──弃医从商。
曾几何时，白色巨塔不再牢固，当医生不再是医学生的唯一梦想，这不啻是对当今医疗体系的当头棒喝；而且，刘昱亚不是特例！根据《财讯》针对台大医学院医学系五、六年级学生所做的问卷调查发现，儘管他们还在求学阶段，竟然已有高达近一成的人，正在思考将来要当「医界逃兵」，考虑转行！更有高达三成以上的医学系学生说，如果时光重来，他们不会再选择医学系作為第一志愿。
谁有办法想像，按照现今医疗崩坏的速度继续下去，未来十年、二十年后，若医学生都不想当医生，那台湾的病人谁来医？台大妇產科名誉教授谢丰舟说：最后只好让菲医来台！这种「弃医转行」的氛围，确确实实已经在校园裡蔓延。
现今就读台大医科六年级的林如新（化名）就不讳言，他会继续完成医学院的学业，只是為了给父母一个交代。「我是曾经想过要当医生，但是我不会想当血汗医生，或是没有保障的医生，」他说。(本文节录自财讯双周刊408期)
Sun Oct 14 22:35:23 2012 学海一粟——把脉孕妇
本科实习时专门去中医科，三周下来算是把常见脉相学会了，比如简单的肝病是弦脉，孕妇滑脉。后来发现前者还是那么回事，还带专科生去实践。
去年底和小护士对班，结婚快一年，说一直没有怀上，最近月经停止，我说可能有了，不信把一下脉。
自己试了下，时隔快两年辨证施治快忘光了，但一下子就切到滑脉，很明显。
人家不信，第二天就去做彩超，回来就抱怨：
“都怪你，真的有啦！”
汗！
有关系吗？
丁香园上看到可以把脉辨别性别，版主已经解释出，但没有在意。
这几天在上海市图书馆借书，翻阅清朝名医所著《傅青主女科》，妊娠脉诊就可以分清性别，甚至包括双胞胎。自己真是孤独寡闻。唉，附一的那么多老师都没有教我啊！！
真是知道的太晚了，实习要是学会，可以好好卖弄一番耶！！
今天上网无意找出李时珍的《濒湖脉学》，里面清清楚楚写道“左疾为男，右疾为女。女腹如箕，男腹如釜。”
事实已经很明确啦！
这也纠正以前的误解，终于明白老婆婆们怎么看肚子就知道男女了。
那个，最好的同学也好像有了，还笑着说看下吧；细细发现数脉加滑脉，右侧为甚。
Girl，really？
Mon Nov 26 18:19:04 2012 学海一粟------纸上谈兵
网上看到湖北某地有一家族性疾病，开始不解，有时间慢慢分析下。
从新闻资料上可以大致看出四代人的发病情况。
（不能发图，就用文字说明下）
第一代曾祖辈，不能推测；
第二代爷爷辈，爷奶均患病，约40岁发病；
第三代父亲辈，一男三女皆患病，30岁前发病；
第四代本人辈，一男二女皆患病，24岁前发病；
特点如下：
1，单亲发病，子女仍有发病；
2，男女例数大致无差异，3:6；
3，发病年龄逐代提前。
故，推断是异常重复碱基(triplet)导致的常染色体显性疾病。
问题是具体什么病了？
翻翻《哈里森内科学》的共济失调一章，两页半的表格浏览一遍，大致来说，就三种可能了。
1, spinocerebellar ataxia，SCA，遗传性共济失调；
2, dentatorubropallidoluysian atrophy, 齿状核红核苍白球路易体萎缩
3, episodic ataxia, 周期性共济失调
再回顾一下病史，考虑是第一个了。
问题是，SCA是一大类疾病，仅书上就罗列到第28个亚型，还有，到后面基本上只有检查神经节凋亡，或者基因检查才能分型。
看了半天，记者说有出现智力损害的。
OK,那可能是第17亚型了。
纸上谈兵，得出是SCA17，偶对否？
p.s 网上查了下，武汉的医院不能检测。。
Sun Dec 23 21:53:50 2012 新工作日志---再上岗
上周四一大早就接到面试电话，说愿意的话是否能够尝试医学编辑。当下答应后继续睡。下午就屁颠屁颠跑去杨浦。
大会议室里简简单单地问了几个问题。丫的什么考执医不算啥，有难度吗？其他乱七八糟的都说了，包括工资。到后来直接问是否愿意来上班。一听愣了，等到第二遍后才好好想想该定下来了，于是当下同意。
昏，证书还一个都木有看啦！！
周一正式上班，第一天就是熟悉杂志社环境，无事。
第二天早上分配任务，上级不错，专门手把手介绍，还着重强调说某个网站特别有用，叫pubmed，。。这个还用说吗，汗。至于英文摘要，提醒可以就看看语法错误，这下偶木有憋住：“上个单位里基本上是英语做事的”。
拿起文章一看，就开始改了，从最简单的标点错误，到缩写词，连带统计方法；一时兴起之下开始改英文摘要了，有篇实在是蛋疼，改了下发现还远远不够，只好在旁边空白处标明：“此处需重写”。
半分钟后，想想才来第二天，这样太嚣张，于是赶快改成“此处最好重写”。
最后再看一眼时，忍不住再改成“此处建议重写”！
其他的问题不用说了，什么正文还提及参考8而后面只有7项参考文献，倒；还有引用外文资料说某抗生素有效，但查下发现完全是另外一种药。
快下班了，上级过来一看，心里还稍紧张，不过终究还是表扬了下。随后就拿走改好的那几篇。
五点钟下班了，呼呼，听说下小雪了，偶去找小师妹啦。
这份工作还真轻松，还真木有上一份难道大。
周四的任务就是翻译，内容就是自己提出要重写的两篇摘要。妇产科的真是头痛，以前还真很少碰这一类。直接把PUMED当翻译查询工具，慢慢学习才明白产妇应该翻译成labouring women，或者更精炼点是maternity；还有优质护理，原来翻译成quality nursing啊！！
周五，直接就变成一线编辑了。。居然有好几篇文章都得动手修改。。。
呜呼，接着干吧。
下午也顺便去面试下，CRA，见下世面。
Sat Jan 26 23:42:23 2013 工作日志———继续沉默
周五主任在办公室里再次让我提相关意见，说已经注意到自己有很多想法，最好还是让他知道。还有今天的讨论会上一句话都不说的事。
说实话，真不想提出来，主任差不多是质问的语气说了几遍，最好逼得我无法，只好说工作中遇到的问题都和其他两个年轻人相互讨论过，有需要的会———沉默了半天，直接蹦出几个字来结尾————会“变”的。
这下老大不爽了，直接说了一溜，表示作为主管者，应该知道工作的问题和不足，而我就应该直接说出来；还有，他个人很平和，有意见可以尽管提的，但不知道我为什么不说。
好一阵，终于停歇下来了。
汗，之前我直接表示前几期杂志大部分统计方法都是错误的，当时侬又不信，还强调要仔细联系正文表格对照。听到这样的建议后我直接反诘道：“光看表格就够了！这是四行五列的表格，(卡方分析)要么算一次整体的，要么算三四十二次的两两对比，像这样只有才四次，显然不对啊”。怕人家不懂，还尽量没带专业词汇。
后来还不是木有其他的变化。
前一阵自己说负责期刊统计方法的把关，但好歹都是一样的年轻人，也不好刻意指导。就今天向七年制的小朱建议把一篇横断面调查的问题改一下，加入一些统计分析比较好，这样才能增加文章深度。
不料未予采纳。
昏倒，好一点的文章哪个不是深入分析啊，就是数据偏少也能分析的头头是道啊！
算了，不多事了。
唉，提个啥意见，提了也不管用。最开始还就英文摘要的格式提意见，结果被回复就按杂志社历来习惯即可。问题是，英文就是要按照国外来，难道还自己整出“规范”来啊？
我们杂志的前景，唉，不说了。
Sat Jan 12 00:08:50 2013 新工作日志---编辑小记
昨天讨论时主任表示某文章有问题，为什么短短篇幅之内联系出现3次样本总数的变化。第一次介绍时156例，第二次和B超对比时130例，第三次和病检对比又是126例。
当时复旦生科的小沈也无异议，但我直接提出保留意见：方法说不上错，在随机对照试验里，因为随访的脱失会出现总数的不断变化；再者回顾性病历资料分析时，因为资料不全，更容易出现总数的不断变化。因此是可以的。
小沈不同意，而主任说明早再讨论。
早上丫的就发来一篇类似文章，是山东大学的硕士论文。直接看一下，连假阳性率都算错了。不管怎么样，和敏感性加起来就100% ，不然就是扯淡。统计更是无语，连配对的卡方检验都不知道。 也许是这几天两种检查对比的文章看多了，他就一个劲要我看，反复强调架构。
架构。。。啥的架构？
这一类文章不都是这样吗？有好啥说的。
我直接点出问题后，人家还要强调，说要学习，学习别人的思路！！
学个毛！
一眼就看出问题了，还用说啥。不就是一个简单的对比吗？ NMD，最没有技术含量，临床研究本来就只有这些方法套路，根本玩不来花样！！
直接丢上三句话不想再说了：
1，数据处理错误；
2，统计方法不完善；
3，文章结构一般般！
随后三人一起讨论时，复旦的这个孩子反复唠叨“逻辑”————逻辑个啥，到底知不知道是啥。
前几天问实验设计的四大原则居然一个都答不上来，还得我告诉。
主任没理我们，着重强调要多学习，还有专家编委的某教授看文章前要先查资料什么的。
偶真是无语了，查个啥，不就是把很常见的知识反复讲（米国医学院的网友说写的都是常识common sense），连带说我不该总讲国外什么的，昏死，偶还不是为杂志水平着想啊！！
主任继续说下来，直指偶平时不查文献就直接改稿。问题是，需要查吗，不就那么点东西，medscape上够详细了。唠唠叨叨，好歹自己熟悉专业外语，看过多期NEJM，还要怎么样啊？我要是直接查最新资料拿出来，那杀伤力就太大啦！
一念之间差点失控起来，还好旋即迅速转移话题，转头便对着小沈同志夸他喜欢查文章，这个比较好。
于是乎话题转移了。
回到那篇问题文章，早上还专门按照老外的做法花了个逻辑图（algorithm），这样文章结构比较清楚容易理解。自然，国内文章很少这样的。
同时也坦白只能改成这个份上，最后还是主任表示他负责吧。
无意中主任发现我在上一期杂志的审阅标记。呀的，有点小怕，当时提笔就把认为不对的全部标出来，甚至还专门用R语言重新算卡方值。自己还在紧张之中，但主任终究没有发飙，反而有点责备似地问为什么木有像他提过。（都快一个星期了）
这还不简单啊，一是真不知道怎么反馈意见，怕语气冒犯；二是有些错误是编辑部一直以来的错误，对此还专门查证国外推荐的论文格式（美国精神病协会APA format最新版），提出来大家可能接受不了；三是最后交印前明明改了不少内容，但后来又被大学教授丢弃了，干脆就退让了，毕竟偶也不算啥。
怎么回答了，偶沉默半天，喃喃道：
“木有时间，找不到机会。”
Wed Feb 6 23:35:40 2013 新工作日志——卡方分析
上班没多久自己开始重新用R语言学统计学。上一个公司时已经准备开始学，但因故没有成。
工资还没有领，就掏29块大洋买书开始慢慢看，几天下来最简单的卡方分析会了。首先敲出一个两行两列的四格表，再直接套用命令就可以了，反正这玩意比SPSS还聪明点，到时候自动提醒是否需要校正，或者改为Fisher确切概率计算。
才把刚学会的知识教给七年制的同事后，无意中就发现只要是四格表，R软件总是自动进行Yates联系性校正！特意去查询计算的相关期望值，明明都大于5的啊，怎么还是这样啊！？
找找相关资料，wikipedia和教科书一样，20%的p值小于5时校正，总数小于40时换确切概率。
问题是再找到另外的外文资料说是，任意值小于10就该校正，小于5再用确切计算。
昏，这个条件可比教科书要求更严格啊！
以为都搞懂了，但随后发现R软件任何时间都进行校正！！ 实在搞不懂，只好调出系统代码，才发现四格表默认就是要进行卡方建议！！ 接下来老老实实去查资料，好不容易发现一个剑桥大学毕业的英国佬直接通过一系列对比研究，很肯定地说四格表最好全部校正，除非是算似然比。而且现在通过计算机模拟发现，Fisher确切概率计算比卡方还精确，以前是因为太麻烦才用的少。
进一步看看最初这个观点是什么时候开始的，居然是美国佬在81年的一本书说明的。
汗！！
（原文： I. Campbell, Chi-squared and Fisher–Irwin tests of two-by-two tables with small sample recommendations, Statistics in Medicine 26(19): 3661–3675, 2007.）
另外一方面，军事医学科学院的胡良品在《医学统计学基础与典型错误辨析》这本与众不同的书里P页146也明确提到对“一般四格表”而言，第一选择项就是“Fisher的精确检验（通用）”。
结合之前介绍几大软件的区别，评价SPSS就是保守，S-PLUS和衍生的R完全就是大胆冒险，直接利用最新文献进行统计分析。
这下完完整整明白为什么回事了。
但问题是SPSS那个老态的软件还继续用不？？
Wed Jan 16 23:32:12 2013 新工作日记——座谈会
本周第一天主任就说主编委要来，到时开茶话会，可以畅所欲言。
中午复旦小沈就帮着主任准备现场，偶想想也不知如何发言，午睡后就参加讨论。
专家是大学基础医学的教授，好不容易第一次看到。但这两天看到上期杂志蛋疼的统计方法、无语的中文关键词、坑爹的研究设计和独创一门的排版格式，真有很多想说，这不，人家一番慷慨陈词后偶接着小沈发言。
针对稿源不好，直诉建议排版费打半折，或者干脆免费。看过网上讨论，知道因为评估体制、审稿态度和版面费等问题，故及时改稿，和努力吸引基金文章就是积极可行之路。
但专家和主任表示本身有版费八折鼓励收稿的举动，另外还是有创收压力。
可是我都直接举例公共图书馆PLOS杂志社借用花钱就能发的惊人文章数的综合版（《PLOS ONE》）来支持高水平《PLOS medicine》专版啊！好文章甚至能免费发布。
好吧，等于木有说。
也正是此刻，才知道是专家建议做科普，天啦，搞错没有。您可是专家，为了期刊居然可以这样？？！！
于是直接吐槽，说出上周和小沈聊的话，“有个问题，我们办的是专业期刊journal，不是杂志magazine，故对科普很困惑”。怕大家不懂，还重复了一遍。
单纯为发行量就专门开设针对普通人的专栏，这合适吗？
当然毕竟是专家，人家提了不少建议。我顺着最后提出自己负责统计学审查，不然杂志水平提不上来。主任不是本专业，小沈的高数不知如何，反正从不反对我的相关意见，新来的七年制更是不知道怎么说，唉，赶鸭子上架。话说我也才刚学会算分类资料算卡方值，fisher精确检验也如此，当然目前也只能做这一点。
会开完，人好累，下班时刻直接爬桌子了。脑袋里想很多，一瞬间真有走人的冲动。
唉，貌似只有失望了。
Sat Apr 6 22:31:04 2013 新工作日志———再次的离职
月中旬，主任问以后打算时，直接回答月底离职。
想想究竟干的怎么样了？
上班之后就开始作为专职编辑就自己动手写英文摘要。这以前是都不要求的， 都找外人帮忙。再后来的小朱硕士也开始写了。
一月份开始看统计，随后就丁香园上灌水。工作中发现好多错误，原来传 说“80%国内文章的医学统计方法都错误”是真的啊，有时一期全是太多让人无语的分 析。主任有点不相信，我直接说光看表格就知道对错啦！！
后来校对终稿时努力把不合适方法都改过来，这才感觉文章还可以。
以前杂志也很少配图的，后来就慢慢增加相关内容，也多亏小朱。唉，图例不是比表格好多了吗？
然而有些事情还是太折腾，很无奈，最后纠结了最后一星期，写了一句话的离职信就在最后期限内交上去。
多余的话不想说了。
3月最后一个周三，早上主任就说有篇上海作者的文章要看，昏倒，还是复杂的多元 logistic 分析，偶才懂一点点了！ 木有办法，交接工作木法做下去，只能早上拼命看相关知识，晚上下班前才给出审稿意见来。
周四了，主任又说有篇文章可以排版了，一下子作者回修、专家意见，还有自己最初反馈都要综合在一起，整到下午我才好不容易一校交稿。但随后就被眼前的五六篇校对吓住啦！！
唉，继续深夜看了大半，周五接着忙，早上是数天来又一次眼胀，七篇啊！！
才发现手头文章怎么如此之多的小错误，口语化词语让人受不了！
下午却是先玩了几小时，因为排版速度慢了。
最后六点钟我才忙完。
把未完成稿件叠好放在小朱那，附上字条说明就收拾好东西。
不好意思，偶还是离开。
周六，朋友约好一起骑车去郊外玩，
而下周就回武汉办手续，
好好休息一下吧。
Fri Jun 14 23:51:59 2013 工作日志—— 一波三折的诊断
科室一病人，60多，先以前发过脑出血、梗塞入院。问下写病历的洋洋，说为什么以前有关节置换术，才知道多年前“发热、全身皮肤红”，因为诊断不明就只得用激素。
但真去看病人时，发现两侧膝、踝、腕关节红肿热痛，摸额头也有轻度发热，这不就是明显的自身免疫病吗？
记得系统性红斑狼疮SLE也可以继发脑血管意外的啊，并且，在血压和血脂都基本正常情况下，考虑其他病因也有必要。
第二天果然血沉超快，另外血象全系减少，肯定是风湿了，但到底考虑什么病了？
自己在medscape网站查到这种情况应考虑血管炎，这下找到线索，怀疑结节性多动脉炎，但相关诊断依据依然不足，还专门去问是否以前有乙肝，结果很失望。另外试着去找网状青斑，也不行。
虽然不是我的病人，还是常常去看，发热也慢慢出现，波动性低热，不超过38.5；接下来物理降温什么的都用出来，甚至抗生素也加上，但体温还是波动。
一时木有头绪，想起可以有重叠综合征和最常见的SLE，就试着翻书找相关证据，但主管医生不查自身免疫抗体，这样血液、神经和关节也只有3条，还差最后一项。。这样还是不行。
没有办法，还得继续找线索，查找口腔溃疡，检查有无脱发都正常，逼的无奈都想重新检查全身皮肤，同时也想找到是否有外阴溃疡了。
另一方面，治疗还是继续，该怎么样就怎么样，而主管医生没有特别处理。
昨天新收病人，当我触摸双侧桡动脉时马上发现不对等，晚上有时间，就拉着洋洋来测量血压。这个病人2月内连续两次梗塞，直接变躁狂，甚至有舞蹈症表现；并且身体比我还壮！！！费了九牛二虎之力，才把四肢血压量出来，很明显，数值差别很大！！
中途我给洋洋讲解时，突然想起来两侧差值应该不超过20，在《西氏内科学》上明确说明是负5到15，显然我记成体位性血压之差！！
并且，我之前就给那个人测过双侧血压，当时就是20/15mmHg！！！
当时就直接忽略了！！
显然，这不就是无脉病————高安动脉炎吗？？
再翻翻教材，书上范围更小，居然不超过10。。
今早忙完后，直接再拉洋洋去量血压，右130/107，左105/65，差值为25/42！！这样两侧脉差大，结合自身免疫性血管炎表现，基本明确了。周五刚好有大学教授过来查房，偶就建议她直接询问这个问题。
毕竟不方便插手，另外刚来。
但专家说了一个很实在的话，应该由风湿科医生来确诊。
我想了又想，血管炎本来就要活检做免疫组化，问题是高安病大部分都是中动脉受影响，难道直接截取血管！！！
上午坐下来查一下确诊标准，手机终于搜到美国风湿病协会1990年推荐标准：1，起病小于40；2，间歇性跛行；3，桡动脉减弱；4，双上肢血压差超过10；5，锁骨下及腹主动脉杂音；6，DSA。（Arend WP, Michel BA, Bloch DA, Hunder GG, Calabrese LH, Edworthy SM, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Takayasu arteritis. Arthritis Rheum. Aug 1990;33
(8):1129-34.）
想想，第1、3、4刚好满足，再去听杂音没有结果。
故满足3项标准，诊断明确！
Tue Jun 11 22:45:06 2013 工作日志 ——— 低血糖症
重新当医生，再做冯妇，这次是私立医院。试用期不需要做多的事情，电脑系统现在还不会玩，就跟着看。
下午听主治医生在护士站喊说要给病人吸氧，具体原因还不详。没事偶就去和他手下的专科生洋洋去病房，原来是陪护的老婆婆特别头晕不适。
简单问一下，就是中午胃口差，多吃一颗降糖药。但洋洋同学是一个巨认真的人，反复问主诉和饮食。偶倒没有做多的，直接摸皮肤，还好，但发际明显有汗！
其实也不是不想问病史，但两口子超级标准的河南话真没有听懂，洋洋是老乡就帮了我“翻译”一下。原来是早上就喝点稀饭，而中午买了好多馒头本来准备吃，但自己有头晕就多吃一颗降糖药，结果胃口还是不好，馒头基本也没有吃。刚才不舒服，血糖是11，主治就安排卧床吸氧了事。
偶摸完脉搏后直接听心脏，心尖明显有血流喷射音，昏，还真是交感亢进，结合有汗，肯定就是低血糖反应了。
不过没有做什么，反而和洋洋说要是以前早就推糖搞定，这会刚来不合适，反正高糖都木有大问题，并且，就是数值不低，但波动明显也有问题。这时也不管她还有疑问，直接建议喝糖水了。
洋洋医生说，不能太多。。看都加了这么多，，都一两了！！
啊，这才多少啊，一支高糖都不到，尽量搞成高糖水吧。
才回办公室不久，又赶回来，发现完全是浑身大汗，摸摸就发现全部湿透！！
主治大夫过来说要查血糖，才4点多，正常范围，洋洋按要求马上测血压后，我就和她两人继续配浓糖水时，但他个人还在慢慢问降糖药今天怎么吃的，还有到底是哪种。末了，吩咐吃点苹果。。
苹果——————没有搞错吧————这玩意可以是要到小肠才消化成糖啊！！！昏倒。。
额，看到洋洋辛辛苦苦削苹果，偶真的不知道说才好了。。。
接着再吩咐开药，不是别的，就是复方丹参滴丸。。。
好吧，偶真不懂！
夜班和老医生过来看，发现还有头晕，晚饭基本没有吃，偶听听心跳还是偏亢。这下人家没有迟疑，直接安排吊糖。
不是特别急，偶就在计算到底要多少糖。话说以前还真不清楚到底多少能量，额，按照低体力2100大卡来说，老年女性以1500，而糖占总能量一半，这样算下来起码也要400克葡萄糖才行，洋洋所说一两50克肯定是不够的。
手机查卡文说明书，也说每日补糖至少是每公斤体重2克，资料都给她看了。
最后老医生的医嘱就是3大瓶，打到半夜再说，家属倒是好说话。
接下来继续观察，倒还好，九点了，回家啰！
Sun Sep 8 11:15:50 2013 工作日志——偶记5
1. 患者癫痫大发作后无意识活动，能够走路和嘘嘘，问题是就是不能对话交流。。。好想一脚踢晕再说！
先打安定，居然没用，接下来再发作。
力气真大，居然压不住。。。不管了，直接一屁股坐身上，然后赶紧叫护士一分钟内直接推完安定。。。
2. 问漂亮过头的小医生十二对脑神经是哪些。
好了，你不是抱怨总找我签字挑错吗，要真能背出这一点，偶直接问都不问，帮您随时签。
“额————我心里都有数！！！”
沉默半天，就飚出这一句，顿时办公室充满快活的空气！
3. 夜间错觉发作的老年人，准备药物弄睡着再说。
结果虽然在哪里都糊里糊涂，但还能抓住药连说“这是坏药，不能吃”！！！！
郁闷，再弄来同样一颗，老婆婆捏在手里对比半天，嚷道：这是完全一样的啊。。。
昏，还不傻啊。
这时，偶直接忽悠：这个两个看起来一样，但却是完全不同，真的不同，吃完就可以睡了。。。
还真吃下去了，搞定！
4. 护士同事怀孕，感觉肚子特别鼓，再摸一下脉，感觉是男的。并且，3个月前后有明显的左右脉相变化。
问：不是男的，怎么办了？
这个。。。那就当你干儿子呗。
Sat Sep 21 18:17:58 2013 工作日志——偶记6
1. 有颗药掉地上，护士捡起还准备给患者。
马上反问道：还真能这样？
居然回答可以。。
偶这下直接说：“要是你自己吃的东西掉地上，会捡起来吗？”
2. 小护士交班，“患者××点排便，约200毫克”。。。
所有人当场笑起来。
毫克。。。
单颗药总共才有一两克啊。。
3. 有个帕金森患者，每天夜里都出现幻觉和烦躁不安。
连续十天交班都听到晚上处理。
后来护士们都烦得受不了，非得要看看那位管床医生如何处理。
结果那天正襟危坐，偶还纳闷了，一问原来病人干脆回家休息了。
接下来第二天早上直接办出院，才知道晚上在家好的要命！！
家属就说：你们医院真的闹鬼啦！！！
4. 帮人家整病历，看到上面一句“两手呈‘鹰爪手’”！！！
肚子笑疼了，大爷的，干嘛不直接写个“大内鹰爪手啊”！！
5. 续上一个，上班以来看到不少语句：
比如：“双眼黑朦，自觉白茫茫一片”；
“自说爸妈像电视剧中的人物”；
“感到大脑不清楚”。。。
Tue Jul 30 00:21:34 2013 工作日志——新偶记
1. 主任交代后小医生写出院小结，这时偶清楚听到”痛风要‘低蛋白饮食’“！！
就在身边说，才明白没错。
等下签字，偶直接道：“绝对不能这样写！整本《内科学》都不提到‘低蛋白饮食’；就算是先天遗传病，也只是说某些特需氨基酸需要注意，但总的蛋白质摄入绝对不能少！”
难得发飙，对方有点发傻，就继续说“其他的诊断和查体小问题都可忽略，但这点绝对不能写上去，一旦让同行看到就是丢医院的脸！不改，偶就不签！！！“
最后两边惹不起，人家就改掉这句了。。
2. 早上查房，小医生介绍上级的病人，之前心电图II、III、aVF有Q波，“心肌梗死”；后来复查消失，就是“治好啦”。
治好了！！！？？
昏死，前面不就是一个吸气引起心电轴偏移导致的吗，来个呼气重做不就正常了吗！！！
好吧，就算是心梗，但怎么可能”治好“啊！！！
老医生啊，您可是把当前医学这个最基本最核心的观点都推翻了啊！！
当场都有跪了的想法。
3. 有个病人夜间疼痛，上个夜班的老主任先阿托品，再来654-2，接着普瑞巴林，最后曲马多一支。
下半夜还痛，那就重新再用阿托品吧。
早上查房，主管医生什么检查都开一遍，淀粉酶、肌钙蛋白、全泌尿系统彩超什么的。
夜班接手，晚上又痛，看了半天感觉是胸痛啊！！听诊心率100bpm，不管三七二十一，拉着病人去ICU做心电图。不料，只管借，只好战战兢兢再带回来。中途抱怨根本浪费钱，现在吸气都痛。。。
NMD，突然想根本不是心脏病！
才接上三个胸导联，偶就看到屏幕上根本木有ST段改变，还真不是！
带我的老主任听完肺部后直接建议胸片，然后大半夜才把这个破医院放射科医生联系好。病人和家属都要抱怨了，这时我直接表态：就算现在不做，明天肯定还是要开，所以还是建议听吧！
很快，CT第一张后前位就看到左侧胸膜粘连，居然是两侧胸腔积液。
折腾一番，疼痛居然好多了，完了直接吩咐半卧位，就这样一点药未用就安静入睡了。
不得不承认，这个上级还真厉害！
ps：今天，听小护士对第一个老医生的评价，“就是一个空壳”！！
很贴切！！
Sat Oct 19 17:25:38 2013 工作日志——偶记7
1. 上海老婆婆讲病史：
“阿拉………………侬…………呀片…………侬…………阿拉………侬……侬…………阿拉…………阿拉…………”
“请—讲—普—通—话！”，接诊医生笑着来句。
哈哈，一句都没懂！！
有次偶也头大了，直接表示：
“Could you speak in English？”
2. 主任收病人，后者打死都不说话，无法，只能问家属。
三个温州人围着，叽叽喳喳说不停。
问题是，普通话都不到1/3水平，又喜欢同时，两男一女加起来更混乱。
主任脾气好但也头大，连忙表示一个个来讲。。。。
然后每个都不知道细节，昏死！！
3. 新来个院长，然后一系列人事变动。
首先天天值夜班的老医生被开掉，因为证没有转过来。
其次，康复科两小医生走人。
后来3楼护士长被他和科主任一起炒掉。
新护士长又被看不起，多亏护理部主任顶着，否则来十几天也得走。
接着，新来同一地区的主任医师在其默认下直接把原科主任挤掉。
终于某晚，副院长被直接解职。
偶默默地看着一切，没想老中医悄悄说：如果人家再不走，就是换你离开了！！
唉，怎一个乱字了得。。
4. 门诊不知道是看男科还是肝病的老糊涂蛋把“脑死亡”的收进来，还打包票说能够治好。
问题是ICU里三天花了数万都没有效果啊！
有个主治实在忍不住了，直接表示“你们怎么连‘脑死亡’都不知道是什么啊，要真不明白，就做脑电图
，看是不是一条直线；不然做TCD没有血流！！！”
这是医院刚开业的故事。。。。
听完凌乱了。。
Fri Nov 1 23:49:08 2013 工作日志——偶记8
1. 精神发育迟缓小男孩入院，凑热闹发现第二性征异常。很明显乳腺发育，还有外生殖器和婴儿一样。
偶就告诉小医生写上阴毛未发育。
结果反问，14岁没有很正常。
偶马上诘斥：丫当年不长啊！
对方老实地回答：没有！
汗。
2. 查房汇报是精神分裂症，已上奥氮平。但主任交谈后认为是“命名性失语”，因吃饭什么都完全正常。
说完后哽了一下，表示回去再商量怎么治。
3. 右边另外一个，主任看反应迟钝，考虑痴呆，但一翻病历居然是“植物人状态”，昨天入院都告病重啦！
这。。。吃惊一下连忙说同意当前治疗。
老爷爷可是手脚都能动，眼珠子转来转去的啊！！
4. 新来主任闹出不少笑话。
住院急性胸痛的，心电图无特异都直接说心梗并溶栓。可连ICU医生看过都说根本没足够证据！并且就算是溶栓，也不能持续微泵！
深夜说头晕，测血压220/115，昏，想硝普钠微泵；但抢救车里没有，而药房晚上不开，何况护士也不懂避光。。
好吧，权且硝酸甘油。
小护士先问要打留置针吗。。这不废话，你能保证多打几次呀。
不一会儿，又找不到延长管，偶又得气呼呼跑去借。
过了个把小时，终于打上，这下冒昧问上次用微泵是什么时候。
“额，实习时！”
问题又来，微泵一直报警，偶只能再去找ICU护士来看。
翻翻病历，突然发现只查CK-MB，没有肌钙蛋白和肌红蛋白，斟酌一下，还是都查下。
早上管床小医生有异议，直接表示前者没有多大意义，不信翻书！
而这位办公室说话连另一头厕所都能听到，又没事大秋天扇扇的主任医师级别“火云邪神”干满不到一月终于被K了。
Sat Dec 14 20:42:13 2013 工作日志——偶记9
1. 重症室病人写明“深昏迷”，但夜班看不对，强掐后有反应。
哼哼，就算非嗜睡，也只是浅昏迷。
后来没事就去观察。
有天护士忙说终于知道肩膀怎么有印子，原来是天天掐的啊！！
额。。。每次都是同一地方。。
2. 小医生总喜欢写“婚姻生活幸福美满，家庭关系和睦良好”！
第一次见就直批评，医学文书只客观记叙信息，比如疾病之类。偶尔精神科才会涉及家庭关系！其他不管！
甚至是老婆老公死了都不关我们事。
呜呜，说了好长时间！
3. 有天小医生突然问我一个高血压怎么不用特拉唑嗪，立马懵了，敢情之前讲几个月的常见药物，还有磁共振、心电图、CT全荒废了！
五种降压药我可是反复整整六次讲，还专门告诉可最后两字来记！
好了，当场压着一条条背！
小医生红着脸背完了，再检查两遍，总算搞定，哎呀！
4. 主治想用对帕金森病人用上其他药，这时手下另一小医生直言不该。
为何啊！？
恩恩，要知道，锥体外系疾病分两种，一般多巴胺缺乏，即为帕金森表现，另外一种完全相反，就是多巴胺过多，舞蹈病就是这样的例子。而这个药可增加胆碱能，减少多巴胺啊！
当下把这位“带教过数位研究生”的人士整得哑口无言！
哈哈，90后也太厉害了，偶才讲一遍就记得清楚呀！
5. 有中风患者止尿裤里面有血，医生没想就用上痔疮药。
问题是，症状无改善。
仔细一看，黄黄便便外面就是没血，中单上血迹反而很明显。这时某某面对家属又是一番不厌其烦的说教，偶直接让她做肛门指检。
额，反正不是没有做过。
结果指套上无血，就再摸阴道也是。。昏，那么一大坨血块倒底是哪里来的啊。
毕竟下面就3个。。。。。
想一下午才猜出大概，后来和主班小护士聊天，还笑我们搞了几天还不知道血从哪里出来，而她直接肯定尿管外漏出来，再说前几天就是不停尿血啊！
哈哈，英雄所见略同！！
Tue Jan 7 22:13:22 2014 工作日志——少见的疗效
新单位不到一月换三科室。才几天就被拉去值夜班。
结果仅仅收两个都到3点才睡。然后六点半就被叫起来，一60多岁女性已经在床上。
一问，反复咳嗽咳痰3天入院，并且明显是夜间卧位加重，白天站立缓解。
看说话应答都正常，心里就差不多有答案。为进一步明确，让轻度咳嗽的阿姨直接躺下来，立马变剧烈刺激性咳嗽。
搞定，查体就直接马虎过去了。
主治没对偶这个证都没转好的人放心，还是再问病史和查体，然后办公室再把家属“吓唬”一番。
接下来大清早在办公室，偶慢慢开始说出这个就是慢性咳嗽之一的反流性食管炎。依据就是体位性咳嗽！
“啊，怎么可能，那其他几种常见咳嗽了？”
这还不简单，不就是鼻后滴漏综合征、咳嗽变异性哮喘和支气管内膜结核。
治疗吗，直接PPI即可。
“啥，PPI是什么药？！”
呀，这还不简单啊。。。。好吧，大学都是这样学的。。
说是这样，抗生素、祛痰药什么的都是还是全上了。
开完医嘱再嘱咐务必半卧位。
中午口服药没给，发现患者貌似症状有所改善，反而有点怀疑判断了。
因为严格来说也不是偶负责，周日休息，周一早也没有看。没想到家属下午办公室说好很多，当天2点后没有咳，昨晚睡挺好，于是就想夜间回家休。
哈哈，效果真特好了，远超我的预期。
一个普通肺炎，就算是敏感菌也要好几天才好转了！
再独自去看，人都差不多正常了。病人和家属都很感激，说前面打了2天克林霉素一直都没好，但这里当天就有效果了！
有效果自然就好啊，
出院吗再巩固看看。这个还真不是偶拍板。
不过既然老医生说查查就可以了，那就等一天吧。
哈哈，难得效果这么快，虽然都当了这么多年的医生。
Thu Mar 13 00:00:40 2014 工作日志——偶记10
1. 夜间阿姨腹痛，没多想就嘱小护士6542片。
不缓解，再看遍是腹胀啊，那就再来吗丁啉。 接下来依然无效
当即头大，这才发现剑突下压痛明显，赶紧给西咪替丁片。
湘妹子自然不爽，道：早说就像胃溃疡了！
2. 夜间病人说身痒，看是荨麻疹，但查体发热和心律快外，感觉有收缩期4级杂音！
打完非那根后症状缓解，但是仔细一听还是有杂音，并且明显向A2区传导。有器质病？
病历写反复头痛来院，这就整体像甲亢继发阵发性头痛。
检查甲功异常不提示诊断吗！！昏，还说个啥的“偏头痛”。
接下来把小医生拉来再问病史，果然有月经史轻度异常，婚后也不孕。
问题是，主管医生都不修正诊断啊！！
3. 上面的医生自夸能力很强，
一天他腰穿不成功，就问底下小医生以前怎么样。
“怎么样啊！？偶在的时候就没有看穿进去过！”！
4. 帕金森晚期患者将美多芭和息宁吃过量后严重舞蹈样表现，心悸、恶心呕吐全跑出来。
一看偶就头痛，专科医院没有洗胃机，并且关键是自己也不会———
本来就是晚期整天抖来抖去，现在多巴胺相当于过量，给什么药了！！想了半天，再惦念一下骨瘦如柴的病人，先给一片PPI再说吧。
办公室里赶快看课本，再翻药品说明书也没有答案，昏倒！
家属很焦急，又很无奈，但偶更加没有办法。
再来6542，看行不行。
犹豫一下，还是给了胃复安片，额，这还是外周多巴胺阻断剂，但鬼知道管不管用！反正说明书是锥体外系慎用！
晚上二线班也打不通！ 这下头都N大了，家属们看效果不明显也只能无奈呆在走廊上。
患者还是不舒服，给予第4次药后所有症状依旧没缓解！
要抓狂啦，好在家属算配合。而偶也只能晾着。。
最后出乎意外老爷爷自己呕吐剧烈，就把包裹药片的食物团块全吐出来，于是乎症状缓解。
接下来就这样观察吧。
囧~~~~(>_<)~~~~ 。
Fri May 2 00:01:09 2014 工作日志——偶记11
1. 有天夜班楼下病区说有轻度发热的，偶犹豫下还是去看。颅内脱髓鞘病变的昏迷患者。自己摸摸发现不是简单发热，嘴唇紧闭，肺部听诊更是散在痰鸣音。
不用多想，肯定是长期卧床导致的吸入性肺炎，加上那个嘴巴都撬不开就肯定是了。
再看医嘱都只有普通用药，怎么可能“神志清楚”啊！！NMD，掐半天都不回话，至少也是昏睡啊！
再摸皮肤都干的要命，一问就是基本没有吃饭。
好了，补液加祛痰抗感染，然后慢慢掉到天亮给别人吧。
次日和老段交班，建议病情不轻晚上小心。
没想到晚班没开始就因为痰多切气管，然后就送ICU去。管床医生在家直接一夜未睡！
又轮到夜班，关于神志和护士讨论下，反正肯定不是清醒哈哈。
患者依旧没有恢复，但一瞅明显在抖，连头带躯干，拉开被子后看的更加明显。再问值班护士说入科就是这样，显然不用说了，这肯定不是“寒颤”，实际上就该是“震颤”！
和老主任交流后就大胆先给半颗美多芭，护士很配合，不过也笑我是不是主管医生，不然怎么这么关心！
不到半个小时再看看果然好多了，
显然这是继发的帕金森样表现！
当然最后还是自动出院了，唉。
2. ICU看到男护士，连护士长都喊老师。。
奇怪年龄到底多大，问居然03年左右就毕业了，比偶还大，额，一直以为20岁！
有个心律失常的，监护仪上波形都乱的一塌糊涂，但显示130bpm左右，不过摸摸脉搏都不快。
但人家还是坚持要继续控制心率，把监护仪设置为与脉搏同步后还是差不多。
然后就争来争去，居然偶输了。。！
3. 主任查房说一个女患者甲状腺偏大，但我之前摸过没有问题啊。
其他人摸摸有说大说小的，
当下直接让病人去做超声，然后到底还是不大，哈哈。
4. 有天收了个从内地小县城转院过来的，居然就是很奇怪的频发肢体抽动，3分钟就来一遍。
还真不知道什么病。。赶快翻书看《哈里森内科学》的dystonic disorder（异常肌力）一章，显然是myoclonus肌肉痉挛了。推荐用药就是丙戊酸钠。
直接就让老段看，英语不好啊，那就慢慢翻出来。
显然，阵发周期性的疾病主要就三种，肌张力异常、癫痫，还有帕金森了。首先这样频发抽的还没有昏迷，那显然不是癫痫了。再者发作间期完全正常，那肯定不是普通的肌张力正常了。
当然用药还是两个一起用，果然当天下午就好转。
不过第二天早上就发现患者四肢无力，估计是丙戊酸钠和美多芭联用药效过强，于是长期减量，临时再给6542及苯巴比妥一支。看到这样的用药，突然才想老婆婆45公斤左右，这药强了点，果然一下子就睡过去了。
不过后面几天肢体抽动没有了，效果好好地出院了！
后记：前面几篇都是去年工作的经历，现在勉强补上就不再留恋了，以后再写下一个单位的故事吧。
Tue Jun 3 00:08:10 2014 工作日志——偶记12
1.刚去上家单位，一人问清楚学校后，
说：“你们好近，隔桥就是老校区。同样是武汉，我们可是要过长江了”。
呵呵，明白了，直接回复：恩，当年差点就反过来了！
2. 跟着病人收病人，主治一点点教，恩，要看头孢××的啊！
没多想，直接问：这种老年人肺炎不是用阿奇霉素更好点吗？
一下子，脾气很好的主治也只能略不好意思说，啊，这里习惯就是这样。
顿时感觉像皇帝新装里的小孩子。。
3. 换内分泌科，跟着小医学院出来的人，晚上神神秘秘问，恩，知道呼吸衰竭分哪两类吗？
昏倒。。全英文都说的出口。。算了，还是忍吧，然后平平静静说出来，
哎呀，你居然知道啊！
考，真想一脚踹到脸上去！
4. 接着有天无意聊起一内分泌专家，这时副高说本科医生务必都知道。
这时那个人直说不知道！
偶平平静静道，不就是北京首都医科大学××××医院内分泌科主任吗？
结果二货继续说，不可能，你这个干神经内科的人怎么知道了？
无语了，马上说著名的大庆试验就是她主导的，本科老师都讲了的。
“不是，肯定是你之前在杂志社上班学的！”
昏。。懒说啦，你赢了好不！
5. 后跟另一医生收高血压病人，说有阵发性的头脑发热伴头晕。
额，这不像库兴综合征或者甲亢吗？
人走后自己去摸甲状腺，果然是大，听诊都有血管杂音。详细再问，心悸头痛症状都有。
差不多就是甲亢！
晚点看医嘱，并木有查甲功。拖到周末时斗胆向主治提下。人确实比善良，自己去问诊和查体后同意查甲功和彩超。
结果回来一看，甲状腺上下径4cm。。比自己估计的还大！
但甲功正常。。没事，还有RAAS系统了。。但就醛固酮一点点高。。
副高也不会算（醛固酮与肾素的）相对比值，主任看完后说不能完全明确。
肾上腺CT也扫了，放射科开始报增大，最终报异常。。无语啦！
不过病人血压控制下来，外加床位紧张，就直接出院了！
出院后继续观察吧。
Sun Jun 22 17:26:31 2014 工作日志———专业外语和领导
有天早上被院长助理叫去，翻阅完我写的病历后直接说要考考专业知识。
没有想到直接就问冠心病的英文全称啊。简单不就是cronary atheosclecorosis disease吗？
呵呵，小周啊，你第一个单词写错了，应该少了一个字母o，coronary啊！
再问充血性心力衰竭，我直接写congestive heart insufficience。
唔，这个不是特别好，一般最后单词是disease啊。
自己昏，冠心病可是缺血性心衰啊，哪里是说的充血性！以为都结束了。。没有想到还要继续。
只好继续平静回答道，RAAS系统几个物质就是renin（肾素）--angiotensionin I&II（血管紧张素）-aldosterone（醛固酮）呀！
再追着问ACEI的全称和作用位点。。这下真卡壳了。。到底是哪步还记错了，弄成肾素-血管紧张素I这一步了上级这下还在身边点出来了。
恩，小周那继续问你不良反应有哪些！
这简单：额，不就是干咳、肌酐大于225mmol/L及肾动脉狭窄，还有孕妇不能用啦！
恩，你知道为什么干咳吗？
同样不难，就是缓激肽吗；英文不就是bradykennin吗？
这下领导又反过来问干咳怎么翻译，偶突然一想不能再显摆下去了，忙说不知道。
哈哈，小周你没有学好啊，要记得是dry cough，D-R-Y C-O-U-G-H，不良反应还有味觉减退呀。。恩恩，本人家里面还有很多英文书，你们年轻人可以借来看看丫。
要借个毛，偶手里第17版《哈里森内科学》就已经够厚了，还需要看别人的吗？
最后院长助理算是满意的走了。
Thu Nov 13 22:07:04 2014 工作日志--偶记13
前记：新换工作，继续写点临床小事。
1. 主任有天看肺部CT振振有词说：看，有两个结节，一定要考虑肿瘤！
说完就抓起电话让放射科重新阅片。
一小时后对方来话：
那是乳头————
2. 和新同事在监护仪前聊，问快速房颤怎么处理，
回答：西地兰静推20毫克。
恭喜，病人因药物过量死亡。
（实际一次只能用五十分之一剂量）
3. 早上交班前一刻，不大不小的护士问到底是胰岛素“优泌林”，还是“泌优林”；
不多想，平时关系这么好吗，直接回答：泌优林啊！
护士长听到立马纠正是前者，但随后正式交班，她还是说后者。
明显大家一阵轻微的哄笑，交班完毕，我微笑着说读错了！
只见立马眼睛圆起来嚷：“我错了吗？我真的错了吗？不是读成————！”
4. 深夜一个老婆婆去世，
找家属签字时，发现是女婿，不是直系亲属，忙问亲生子女了。
恩，有儿子和女儿，但都先去世了，连老伴也是；
当场默然。。
大叔接着说，这几年过的也好，世博会时还带着红袖标指挥交通了！平时就是女婿和儿媳家两边住，最近病重
了就是两人轮流值夜算是最后的守孝。。
额，这可比我听过白发人送黑发人还要惨。。
5. 上班面对女性都还是免不了脸红，
有天要给阿婆检查心脏，听不清楚只好说声抱歉准备再把听头放进衣服里面。
没有想到人直接拍胸脯笑了：都七十多的人，还要怕什么，小伙子你尽管直接听！
好了，对老年女性不再那么顾忌，
但中年女性不行。。总感觉衣服穿太多，就听第二肋间，心音遥远；
30岁以下。。算了，就不听啦。
Fri May 15 22:02:00 2015 工作日志———偶记15
1. 有天下午阿婆突然右上腹剧烈疼痛，
我赶紧去看，发现胆囊处腹肌很紧张，下面感觉有包块存在，和肝脏连一起；
刘主任查体后直接说是胆囊炎；
晚班医生则怀疑肠梗阻。。。
好吧，三种可能。。再来一个人可以说“胡”了！。。
家属没有管我们忙来忙去，直接要求转院了。
随访失联，
略遗憾。
2. 值班时病区巡视，家属说病人还是下肢疼。一问是外伤诊断。但查体发现左下肢肌力是0级！病理征阳性！
再一看舌头，同侧歪斜，
不用说，这肯定是右侧大脑前动脉急性梗塞，需要对症处理。
并且，这肯定不是外伤，而是突发梗塞后倒受伤的。刚毕业时看过一例，这次也差不多。下肢明显神经系统体
征，也不会是骨折或外或脱臼。
于是直接预约磁共振。
周一管床医生看完下肢平片，再请骨科医生过来还是没有外科问题。
磁共振结果终于回来，DWI下右侧近中线密集高信号！
好了，开始按脑梗塞治疗。
3. 有天一个70多岁的阿婆入院，平时身体很好，就是无意发现贫血很厉害，都70多克了。
到底做不做胃镜，我犹豫一下，打算先按照贫血处理，治疗一月后不行再说。
上级刘主任反而直接强调要做。
最后还真是的癌症，病理出来后就直接转院开刀了。
姜是老的辣！
4. 有天插胃管，最后打气时管床医生说没听到；
于是护士再次打气，还不行。
大姐姐有点点怒了，第三次出手。
结果还一样！
人家快气爆啦！
自己闲着没有事就来听听，没有感觉啊！
这时这位单身妈妈直接鼓起眼珠，高声骂道：“我———”
病房和走廊一下都听到了这个字！
但第二个字还没有说出口就发现不好意思，只能红着脸憋着。
“×”
我乐呵呵马上接过话来，病房里所有人都笑起来。
随后一次，搞定！
Thu Jan 1 20:39:51 2015 工作日志———偶记14:上海宁（人）
1. 病房的阿姨突然问个人情况，说有侄女愿意介绍一下。
个人年轻也是挑，现年龄上来，终于明白条件不能再要求，
但有房子就行。。
正想着院周围房价多少来着，阿姨接着说：
对了，女人结婚后比男的老的快，侄女自己都33岁，不能找年轻的；额，有其他大龄人吗？
还不够格，正好默默走开。
2. 癌症晚期的阿婆病重，正和儿子及媳妇交代可能随时死亡时，
那位大姐姐突然来一句“你的微信号是多少，我让当音乐老师的侄女加你，再慢慢交往啊！”
听完直接就笑坐倒在地上了，哎呀，这是什么场合！
站起来看大叔都是乐哈哈笑着！
好了，告诉电话就是，
然后就么有然后啦！
3. 有天中午单位马路边一位阿姨打招呼叫帮忙提东西去隔壁医院，
时间有点紧，自己二话不说提着就走，阿姨反而落后一两步。
路不短，背后就听普通话夹上海话问我：小伙子人这么好，成家了吧。
啊，没有对象啊，阿拉（我）给你介绍上海宁（人吧），挺好的小姑凉了。
阿姨，这不好意思啊。。好囧。。
进了大门后并肩同行，阿姨继续说，可惜认识晚了，不然能介绍女儿，这几天正生孩住院，今天就来看她。
终于送到电梯口，不谢，再见。
4. 深夜闵行打的回家，本地籍司机知道是医生后主动问父亲的早搏怎么治，
再问他自己平时觉口味淡，全身有点乏力；
想想可能是脾虚湿气重，就问是不是平时经常口渴但又不想喝水，全天容易疲劳。
结果还真是，嗯，如果舌苔有白色一层那更加明确了。
这时的哥直接在徐家汇大马路车上开灯让我看，
果然是很厚的白苔，不过偏粉红色，
具体治疗吗，可以买点茯苓，还有白术，对，就是算术的术字，多泡泡喝可以好一点。
最后刷完交通卡正说声谢谢，大哥反而倒找我五块钱，
正纳闷时，对方却笑盈盈说：
这是诊疗费，也谢谢你！
ps： 过一阵查到如上粉片状的舌苔，其实是说湿热病。
Mon Aug 3 22:04:52 2015 工作别记——高速深夜救援
深夜和新认识骑友走林芝—拉萨高速，路未完工但车辆已有一些。
十点左右，对面昏黄卡车灯光下有人再哭，出事了？我停车翻过来，肯定有人躺地上。
说句“我是医生”就湊上前。
第一个小腿外伤都明显鼓起，足背动脉都摸不到！骨室筋膜综合症？ 看看意识清楚，
脉搏弱，但86bpm，貌似稳定。我掏出备用方巾，一大姐拿出指甲剪帮忙撕开先把腘窝处
压迫止血。
再看第二个，发现脉搏124bpm！小腿明显弯曲，足背动脉未触及，脚也发凉，再一问
确有口渴，昏，出血不少！
我大喊找绳子来，不行毛巾也行。但大家就是没有，这时一小伙扯着足球衫说行吗，
我一点头，他就直接撕起衣服来。
现在问题是血容量肯定不足，怎么补啊？ 想了又想，只能嘱咐多喝热水，但现场离宿
舍好远，工友拿来一瓶矿泉水，我只能无奈同意将就吧。
开始准备外固定啦，这下喊了半天要棍子、钢筋之类东西，大家都说没有，急的我想把
肇事车留下的塑料外壳碎片拆开来，上面还印着JMC。但大家拦着我说证据要留下来。
束手无策时，一大伯满口方言说是不是要什么来着，我比划半天，以为人家懂就说赶紧
吧。结果老人家拖出长条木棍后直接砸地上，末端飞出整个马路反而击中另一人脑袋，还
好不重。再看留下部分，大半是长长尖尖的楔形。
我是醉了，但大伯毕竟诚恳说行吗，自己只能苦笑点头。
还是没有绳子，喊了几遍，有人牵出塑料水管来。我真快要痛哭流涕了，亲们，这能绑
吗？好在地上小伙子的破烂运动衫还有大半，加上自己绑睡袋的绳子，顾不上沾然的血
液，总算两条患肢全固定好了。
晚上天气冷，西藏多是十几度，两个人都躺马路上，脚也光着，指挥穿鞋都无果。肯定
要保暖啊！自己一说，怀抱病重者的大姐就准备脱衣服，我和旁边大哥赶紧说女人就算
了，别脱。天气冷，大家也别脱了，我抱出所带两件睡袋给盖上，保暖裤也来裹脚。
未多时，对面一个人发话道是不是医生啊，处理对不对。我来句09年毕业，10年拿到
医生执照就懒理他了。所有人也没有理他。
忙了一会，赶紧向同伴要纸笔记录观察结果。
第二次给病重的数脉搏，还是超过110，他问血压还好吧。额，这怎么量啊。同时第一
个也超过100，并出现口渴要喝水。我一样无招啊，难道加重了？
终于等到小皮卡过来，还以为装不下，结果伤员加家属四五个人还挤上去。
最后时刻，我量脉搏，都是110以上，估计出血都不少。问下去林芝40分钟，清醒的话
不大有事。在卡车护栏写下最后的记录就交给他们，再一看时间，着重叮嘱20分钟后务必
放开膝盖处绑绳再10分钟后绑起来，就目送离开了。
人都散开后，才看到新买的手套掉在夜色中的血泊里。这次还有3年的睡袋保暖裤都没
了。
“知道不，虽然是内科医生没有干过骨折处理，但医生考试就是这个！”随后骑行中我对
同伴说道。
Wed Jan 6 13:52:33 2016 工作日志———偶记16
1. 早上10点收个急性胸痛到出汗，不多想，直接床边拉18导联心电图，发现没异常，
安排抽血后只能这样等结果。
家属很着急，反复过来问情况。
诊断不明，我更急，再查体一遍都什么没有发现，决定先打针曲马多再拉去做胸
部CT排除主动脉夹层，
亲自陪着过去，但CT没有什么。
急性胸痛三大主症：心梗、夹层和肺栓塞都排除了，还真不知道接下来考虑什
么。
差点都束手无策了，但无意加做的转氨酶AST居然有380多，那肯定是肝胆系统疾
病了！
感觉打电话让检验科加做一个更详细的。
诊断有方向，就直接床边交代病情。
不一会儿结果回来，基本上是肝细胞性损伤，于是再结合前晚喝酒及吃阿莫西林
史，考虑可能有胆心综合征了。
哎，这下第三次查体，依然没有腹部阳性体征。
诊断基本明确，这下问疼痛缓解没有要不要再打针时，老人家反而很明确说小伙
子你刚刚说的对，就是喝酒吃药错的怪，刚刚想了下是这个道理，这下已经
好多了。
然后很快精神抖擞像变个人，休息一下就要求回家休息了。
第二天打电话说要出院。。
2. 刚上班半月，护士长在办公室里和大家聊天，时不时说我们小姑凉怎么。
然后自己突然醒悟起来，直接大声喊叫：
”护士长，原来你还是单身没有嫁人啊！！“
立马，一位白净净的美女立马倒翻眼珠、手扪胸口差点角弓反张起来！
被我气的一句话都说不出来啦！！
后来慢慢才知道办公室男人们无聊时不时让80后的护士长中枪，连小护士也加入过
来。
3. 有病人医嘱开错，每天都开一盒降压药，有天终于忍不住问怎么发这么多！
于是赶紧改医嘱，再退药。
这会人家乐着说别退啊，开了就开了，出院继续吃啊！
额，医保会过来查啊！
4. 有天下面乡镇转来退休老教师，一看模糊的胸片直接安排做完CT再说，
直接看片子就是右下肺多分毛刺状占位，都达到7厘米大啦！
并且这个看起来差不多是教科书般典型！
交代病情，至少IIIa期，估计来不及开刀了，而家属不好接受，老伴一度两天两
夜没有睡！
外地子女都赶回来，就告知肿瘤起码长三个月，然而十一正是全家高高兴兴给老
人过八十大寿时！
没几天，胸痛、咯血全出现，唉。
最后还是去外地子女那边治疗了。
Mon Nov 23 18:17:14 2015 工作别志———脾气不好的初中生
月初云贵高原旅行，在中学老师家做客时发现孩子总有些不一般，特别的瘦，脸色黄黄的，对待客人既不是热情大方，也不是害羞，而是漠然无所谓。学习上都七年级了还是用铅笔，额，自己当年可是小学三年级就慢慢换成钢笔了。成绩上吗，很让我诧异，初中入学考试居然是倒数第一，数学还能打几分的孩子。！！好在编在快班里读，一次次考试逐步改善。
一天晚上教他读英语，发现明显不听话，明明教了几遍的一个发音连读几遍居然又错了。呀的故意逗人吗？还有，都这么大的人，居然小孩子般喜欢哭鼻子闹情绪。
自己明显感觉这孩子教育有问题，需要好好改改，结果睡前孩子爸爸自己倒自动过来询问，想了想：只是说有心理因素在，倒不可能是精神病那么重。何况大部分心理方面，也不建议用药的，所以不用特别担心。不过，好的心理医生这个也只有省城有的，真有想法去看看也好。
好了，既然受之所托，就查查资料好好想想到底什么情况。
晚上就翻书，发现还是考虑有点像双相心境障碍：抑郁———长时间压抑，甚至以前课堂上突然哭起来；同时合并躁狂———有时脾气实在不好，在家都踢东西的。
治疗方面就没有特别的，各种心理干预方法都有。
对了，中医有方子可以一试。具体怎么用药呢，赶紧再把荒废半年的经方体质学说捡起来看，另外对照网上论坛资料看了又看。
想想反复抑郁偶发暴躁，天气敏感，考虑柴胡体质，加上身体细瘦和吃不胖，基本上就是小柴胡体质；性格敏感，行为多乖戾，加上脸蛋圆，很容易得出半夏体质，那直接确定用半夏
厚朴汤。
晚上再次明确甲状腺不大排除甲亢，脉搏细弱，貌似也有点弦吧。
好了，基本上就明确是柴胡加半夏体质，用药明确：小柴胡汤合并半夏厚朴汤。
很少背方的我再翻书找剂量，两者合并再小心翼翼全部减半量，半夏更少了，怕药房不肯抓药。接着白天在学校办公室认认真真于白纸上写出门诊病历一样的记录，同时更列出详细诊断依据，这样辨证错误也好让后人明白。末了直接口头补充一句：方子里面用了人参、厚朴有点贵的；不过人家说倒不计较费用。
过几天从县城买回来，差不多一付10块，不算多。当晚父母忽悠孩子挑出一点点粉剂冲水喝点。
结果第二天早上一起来就感觉孩子的眼球明显收回来一点，黄黄脸色本来有点点紧绷绷的也一下子放松不少。晚自习回来孩子明显安分不少，没有气呼呼冲进门踢桌子。
有效果嘛，于是乎再接再厉继续忽悠喝。
家长也很高兴，直接说药很有效，自己都感觉孩子脸上有红色了。对于我提的变化反而不怎么在意。
汗，这效果也太强了，短短一晚连1克（3分3的量）也吃不到就迅速起效！
看来传说中的经方“一剂知，二剂已”（一付药起效，二付完全治好）还真是真的啊！
离开后家长发消息过来说越来越好，脾气也大为改观，性格也开朗多了。
另外，孩子的妈妈用了当归芍药散治疗皮肤苍白浮肿加黄褐斑，居然也是一天就起效。。。
后记：真实案例，如果确实有反对贴中医的内容，那版主就删了吧。O(∩_∩)O
Mon May 2 20:57:16 2016 工作日志———结核药的不良反应
半月前收一个肺内占位的伯伯，反复折腾半年还不明确诊断。不过从武汉回来吃抗真菌药后确实吸收了点。
再入院，主任还是考虑结核，坚持上结核药。
结果2天出现皮疹，昏，赶紧看书，应该考虑异烟肼的副作用。
本来想停药，不同意，只好加抗过敏药。
又过两天，手脚麻，神经副作用出来，只好再加维生素片吃。
即使这样，进一步出现胸闷乏力，走路喘气，夜间都睡不下来，
向主任反映，回答是：继续吃，熬过去就好了！！是有个过程！
汗，终于明白主任老人家所说结核药怎么吃出几例急性肝坏死了！
没有别的办法，吊针也不挂了，毕竟药也吃太多，天天观察，可还不行。
不得已，拉去做心脏彩超，问题不大；心肌标志物也正常，但心电图提示心跳135次/分！
这下，主任只好同意停药。
问题又来了，每天早上安静状态下心跳都130bpm，犹豫几次，药物导致的顽固性心动过速只能对症治疗，还是给了地高辛加地尔硫卓片口服，同时也放弃用茶碱一类药，避免再加快心跳。
用了2天后心跳慢下来，人也好多了。
同时，我也终于明白前几天小护士居然把只吃一次的后面一个药发成一天3次！！
最后主任还想重上结核药，这次真不敢听了，复查CT看真菌药有效，那就出院继续吃吧！
ps: 时不时灌水的路过
Fri May 27 19:58:29 2016 工作日志———偶记17
1. 无意看主治桌上心电图，我说不是房扑吗，怎么只报窦性心动过缓。
嗯，好好看看，虽然不很对称，
长波浪样，但节律显然是QRS波的几倍。
准备找人核实，显然心电图都不做的心内科不指望了，心电图室更不行。
想来想去，自己都没有信心。
没办法，只好找武汉的博士同学。
答案毕竟是慢速房扑。
好衰！
2. 值班，消化道出血病人明显恶心呕吐，扒眼球就看明显凝视和眼震，
考虑眩晕发作，直接打异丙嗪，
用量考虑症状重，人胖一点就用50毫克足量。
结果半小时后出现昏睡，两侧病理征阳性！！
好了，全科室都行动起来，先做头部CT，再安排做磁共振。
神内主任过来，说异丙嗪用大啦！！
果然晚上就清醒多了。
昏，居然莫名其妙搞砸一次！
末了，患者做内镜，结果是直肠癌，鲜红鲜红的。。。。
3. 一位小学老师，右上肺胸膜下实变，合并少量胸水加心包积液。
保险一点，把PPD、T细胞释放试验都查了还是阴性，那还是考虑普通感染了。
不料，12天后直接复查发现一点效果都没有，
昏，只好建议去武汉。
半月后打电话随访，确诊肿瘤，已失去手术机会！
回过头找放射科聊，他们说也很意外！
唉，感觉没有做好！
4. 回来上班在心内科，发现工作节奏比上海慢了一半不止。
半年后分科换新科室，节奏更慢啦!
从开药到打上针，往往一个小时；
一大早急查的血标本，都10点还放护士台没人管；
夜班小护士居然不知道口服药放哪里。。
实在受不了，向护士长反应多次都无果。
上周护理部来咨询工作建议，正好医生集体吐槽。
结果护士长直接先遭罚钱，马上就着手整改。
工作效率一下子就好起来，也比较配合了。
护士长这下直接表示，谁没有做好，一次罚100。
Mon Aug 1 21:08:22 2016 工作日志———偶记18
1.有个反复咳嗽伴痰中带血的，
做CT只有一丝纤维实变，感觉都不能报肺炎。
寻思半天，想起前一阵看CT书里肺动脉比主动脉宽就是肺动脉高压，
于是诊断性用地尔硫卓治疗。
但主任看时，认为需加冷沉淀止血。
想想出血量实在太少，冷沉淀不仅贵还是血制品，就没执行。
结果几天后主任晨会上突然提起，一问不执行就噼里啪啦当众训我一顿。。
稍后去病房，倒真没咯血后这才不再提输血。
2.有天早上嘱护士查体温，
随后就出门吃早饭，
吃完回来再问，发现没人看体温。
护士们居然都忘了。。。
3. 有天早上查房，病人家属说炉甘石洗剂怎么护士说成是口服。
昏，立马崩溃，赶着翻医嘱确认没开错后让主班护士查到底谁发药。
最后追问护士只是说一天三次，未说清到底外用还是口服。
好吧，只能说幸好没有喝进去！
4. 刚上班不久科室收一个头反复单侧摆的老人，
主管医生没见过不知怎么办。
这下坐左边的我，还有右边第三个医生就开始有话说，具体考虑“偏侧投掷”还是“帕金森病”反复争来争去，还相互驳斥。
最后我直接表示《哈里森内科学》肌张力障碍一章明确写明分为多巴胺缺乏和过度型，
不行就诊断性治疗，先上半颗美多芭再说。
好转就是前者，加重后者。
结果一上就好了大半，第三天就全好了。
Wed Oct 5 13:30:39 2016 工作日志——癌症晚期的严重腹泻
前同事问我，有胃癌晚期放疗后严重水样腹泻怎么办。
赶紧手机查资料，
寻寻觅觅，居然在安德森肿瘤中心找到答案，并且还是视频的文字内容。
\"We know the side effect of opioids is constipation, and so they have been found to be very helpful in people that don\'t respond totally to anti-diarrhea medicines. If patients on chemotherapy are refractory to the above treatments, oftentimes they will respond to oc --- octreotide acetate.\"
简单说来，水样泄就是小肠分泌过多。
所以蒙托石散、洛哌丁胺无效之后就准备用阿片类的地芬诺酯，
最后还不行，就是奥曲肽，并且很有效！！
查资料时，突然想起一年前在上海，也是同样病人，一样束手无策，最后连着拉肚子就走人了。
唉，应该早点知道的。。
具体用法，我一时也卡住，想想还是用小剂量1支半天一次。
结果效果很意外，一天后就起效啦！
比我治疗急性胃肠炎还快。
哈哈，还是美国人比较牛；
不过也很遗憾，去年当时真是不知道用这个药！
Sun Nov 20 20:59:16 2016 工作日志——偶记20
1. 前次贫血的病人再次住院，
这会认真看书查资料，巨幼细胞性贫血第一考虑就是长期酗酒引起的维生素缺乏。
红细胞分布宽度因为没有脾脏破坏，也会相应增加，这就代表不是普通的慢性消耗疾病。
大晚上想想可以做外周血涂片代替骨髓片。
马上打电话给检验科，却告知做不了！
昏，医院太水啦！
考虑可以外送，就让护士准备抽血。
然后再联想这几天所看文献说同型半胱氨酸、乳酸脱氢酶都会显著增高，于是也一并抽。
过几天回报维生素B12显著降低。
外周血涂片也明确是巨幼红细胞血症！
2. 有天收个突发鲜血便的，
肠镜发现降结肠多发出血。
上级说是缺血性肠病，要求用丹参活血化瘀，并不支持我说的止血治疗。
再安排做肠系膜动脉CT造影，发现也没问题。
话说，缺血性肠病到底是什么病呢，怎么从没有听说过？
偶尔查查资料，发现是很多疾病的统称，一下也查不出病因。
病人继续住下去，虽然不再出血，但是也没有答案。
等到有天想开出院时，家属先来办公室说身上又起很多疹子。
话没说完，我就马上醒悟过来：
就是紫癜，这次是腹型紫癜发病！
过去病房看双腿和肚子上都是皮下瘀斑！
赶紧再联系专科主任上来，都说30多才发过紫癜也确实少见！
诊断总算明确，病情也不重，开点激素吃就搞定。
不过入院查体确实没发现皮疹，也够丢脸的。
3. 深夜急诊科说收了一个消化道出血的病人，但不重。
等病人蜷缩着坐轮椅上来时，
我扒开眼皮看不到一点血色，
毫不犹豫直说严重贫血，肯定需要输血。
护士看情况特殊，赶紧再从普通病房换到抢救室。
等抽完血送检后，专门打电话给检验科后难得半小时就出结果！
居然是19克每升的血！极重度贫血！
当晚紧急输血，次日再输。
第三天时老人都可以直接坐起来，很高兴地说效果不错，到时候给送锦旗！
过几天再做胃镜却发现是12×5公分的巨大胃癌！
家属一再犹豫是否开刀，但7天后因为继续出血又恢复原样，只好再输！
好不容易转到外科，还是不开刀！
Tue Aug 8 22:52:46 2017 工作日志———偶记23
前记： 好久未来，继续灌水试试！
1. 中午25岁小姑娘从门诊过来看病，说经常胸闷不能缓解。
我一看眼球突、眼圈黑、脸色痘痘多，加上明显消瘦。
她劈里啪啦说半天，平日上班时总觉不舒服。
不就是情绪焦虑吗？ 这么年轻，不会有器质心脏病的！
一问确实经常失眠。
小姑娘继续忽笑忽忧地说不停，我看了半天神色，猛然发言：冒昧问哈，还单身吧？
顿了下，说是的。
心里再嘀咕不会是处女座吧！
结果还真是，咦咦，上海的小伙伴都说要“这要往×里打! 害人呀！”
没想到人家马上变脸闷闷不乐，旋即再兴奋道：处女座才好啊，能般配很多星座的。
问完后简单查体，都正常；摸甲状腺也不大。
直接告知就是焦虑，身体没有调好。
不放心可以抽血排除甲亢。
下午下班时小姑娘兴匆匆进门，说抽血没有问题。
我则最后叮嘱一下，注意别想太多；然后祝早点找个对象。
2. 有天外科医生带姐姐过来看病，说误服降压药出现不舒服。
原来时她本人咳嗽，家里老人就把硝苯地平片当作甘草片给她了。
问题六颗药居然还是缓释片！
除轻度心慌外，血压还好，
面上也只有轻度潮红。
还好，没有啥，自己多喝点盐水。
必要时再输点盐水吧。
确实不想收，就直接劝走了。
后来确实一晚上就好了。
3. 有天晚上加班写病历，自己的病人出现胸闷心悸不适。
简单处理后回来，结果值班老医生开始“偱偱善诱地教育”：
周医生啊，胸闷心悸发作有时就要按我的方法来。根据多年经验，很多都是左心衰负荷重，肺内淤血，这个时候不用多管，直接推一针速尿，窝一次就能改善；效果立竿见影，反应特别快。自己试了很多次，都很有效。你听我的，就能没有错。
你看晚上有时不好判断，很多药不好用；但是就是用速尿效果最好，你用就晓得了！
唠唠叨叨说了半天，我透口气再去看病人，很平静地说道：
吸点氧气，现在好多了！
“喔！？喔。。” 对方小失望地喃语。
Mon Nov 6 21:59:15 2017 工作日志———偶记24
1. 深夜从武汉转来病人，
一看还是突发昏迷再气管插管的。
简单处理后叫家属过来，准备交待情况复杂、需要注意等此类话。
结果第一句话却是：
你们这wifi密码是多少！！
额，好吧，先不谈话，手机给先输密码着。
后来才知道这是亲妹妹，病人自己很早不务正业，老婆儿子早不理他啦！
现在都是看在兄妹分上过来帮下忙而已。
过几天怀疑是喉部肿瘤，但也不想进一步检查治疗。
最后就回家养病了。
2. 监护室有个男医生，平时又高又瘦，像竹竿。
有一阵自己发现更加消瘦，
这样瘦上加瘦，担心肺结核，于是去放射科做透视居然肺部阴影，怀疑结核。
进一步CT看到右上肺尽是播散的结核病灶。
不用说直接请病假回家休息两个月。
这下全科室所有人都吓得做PPD查结核，还好没事。
3. 有天一个孕妇待产要入院。
进来就发现有AIDS，
于是按照规定马上转县医院。
消息传的沸沸扬扬，出院时连收费室大姐都问家属怎么是这个病！
没想很快就接到投诉：未保护好隐私！
4. 有天下午收一个呼吸困难的，
听肺部单侧明显减弱，怀疑气胸，直接拉去做CT发现只是肺气肿；
郁闷一会后，再收第二个呼吸困难，也听到单侧呼吸音弱，这此就犹豫了，准备明天再看看。
结果晚上9点左右病情加重，脑袋都随呼吸而反复低俯高仰。
这可连CT都做不了，只能卧位胸片，果然是严重气胸；
于是赶紧联系外科转出去治疗了。
5. 昨天晚上有家属抱小朋友过来看病，
原来是拉胳膊后一直喊手臂痛，完全不能动；
拿东西引诱也不能动；
第一反应是找骨科拍片，随即想想先自己看看。
于是我从腕关节开始试试各方向能否运动；
没问题再动肘关节；
最后再碰肩关节，发现还是能上扬；
好啦，小姑娘你没事啊！
哈哈，她躲在大人怀里还是小哭不说话。
奶奶笑道说没事最好，这都是第二次这样啦！
现在小朋友真容易“生闷气装病啊”！
Sun Jan 21 21:11:07 2018 学海一粟———结核T-spot相关资料
结核病总是很多，主任就推荐看结核T-spot检查，全自费600多；至于具体意义，就说阳性就明确是结核；若是阴性，也不一定怀疑。有次还请诊断公司的人过来讲座，听了一下，感觉没有传说中那么精确。
依稀感觉记得以前看《哈里森内科学》提到与这个差不多的干扰素释放实验诊断也只有勉强4成准确性。
所以平时就是不可置否，没有太当回事。
但是好几次办公室有位认真医生就批评怎么不理也不直接上结核药。
我则平静地说，这个只是检查而已，不是百分百明确。再说非病理非细胞性项目不可能有超过90％的准确度。
啊，还不信，那就搜资料给你看。
结果还真是，敏感度没有想象中的超级乐观。有时，甚至还比不上结核菌素实验PPD。
英国的NICE系列指南更是直接建议先做PPD筛查，再做T-spot明确。
1）The sensitivity and specificity of peripheral-blood T-SPOT.TB testing in the diagnosis of TBM were 70% and 87%
2）sensitivity for T-SPOT.TB using PB was 92% and specificity was 82%
3）没有想到美国疾控中心10年倒有一个专业指南。
the estimates of sensitivity of T-Spot and of TST (using a 10-mm cutoff) were similar (94% and 95% respectively; p=0.84), and significantly greater than QFT-GIT (83%; p<0.01).
Sun Jan 21 22:23:21 2018 工作日志————偶记25
1. 某天中午小护士紧张兮兮找我，低声说不小心配错药。
本来50％葡萄糖3支（每支20毫升里10克糖），实际加成6支啦！
昏。。。这个太厉害啦！
显然把医嘱60毫升看成60克，然后好事者自己再多加3支！
问了下，原来昨天就被人摆多了，她本人发现后改过来；
不料今天再重演，这次没有好运气，就糊里糊涂执行啦。
我只好安慰说，病人本来打高糖就是补充能量，多打一点也没有啥。
结果她反反复复念叨会不会死人。
我说这是重病人，放弃治疗，不会扯皮的。
好不容易平静下，结果马上抬头问会不会死。
只好再安慰说下次注意就好了。
马上嘟嘟道“都是XX害我，每次都是滴。如果有事，她也有责任！”
我马上反驳：你是最后经手的，肯定第一责任啊！
一说完，她又开始恐惧起来，还问又没事，护士长又要批评啦。
我表示不说出去，谁知道啊！
这样拉锯战般说了好几遍，人都烦了！
干脆放大嗓门吼道：输液瓶里面什么都看不出来，有事谁想到你啊！
“啊，还是怕，，以前手里死人都要默默祈福想烧香的！”
昏倒！
下班时，又来了，还来问！！
我去，要不晚上代病人专门问候你一下啊！！
2. 有天看小医生写病历，发现只是单纯血压高，都写成高危组！
感觉哪里不对劲，问下才知道病人有慢性阻塞性肺病，所以风险就高啊！
明确记得危险因素那么长的表，有糖尿病、高血脂什么的，但都是和营养代谢有关；
什么时候和呼吸系统扯上关系？
好了，你也别狡辩，直接翻书。
看，读书不认真，以为是个病就是危险因素。
手伸过来打板子来着！
当然，并没打。
不过，这错误也让另外一个老医生乐开怀。
3. 有天晚上人住院，家属吵着要大病房，
觉得向阳的看起来大，就要求我们安排。
我们几个人听了都很无语，直接说医院每个房间都般大；不信拿尺给您量！
还不信，就明着说明天找领导把建筑图整过来。
末了，还是喋喋不休；
仿佛她想要的房间真的变大，我们也可以把里面病人都轰走！
只好继续解释，
最后被迫“屈尊住小房间”就换高音说：你们态度不好，是吵架！
4. 话说断断续续收了几个专门从县人民医院换到我们这住院的。
好奇问为何不住那边呢，不是水平更高吗？
结果很简单，因为这边更宽敞，更亮。
（一个房间只住两个人，不是三个）
没想到，现在观念都变啦，住院也讲究。
Tue Apr 10 00:06:19 2018 工作日志———偶记27
1. 慢性支气管炎患者入院后咳嗽不止；
副主任新来，就请去看看。
结果他也没多说，表示就算怀疑返流性食管炎，也不能和哮喘鉴别。
啊，我好奇哪里来的说法？
他表示刚刚进修时大医院医生说的，
这下真很怀疑啊，母校老师居然这个水平，毕竟不可能食管炎也有哮鸣音啊！
不管了，试试抑酸药试试，居然有效！
还没向上级反馈，人家干了一周后就离职，我也不好意思临别再提。
2. 有天妇产科非要拉去会诊。
我一看，术后发热，前面已经有两次呼吸科会诊。
想了又想，术后就开始头孢二代，现在还高热，就直接头孢四代算了。
管床的年轻医生没有资质，请示上级半天才拿到权限开药。
至于转科，咳咳，什么病都转给我们，不行，婉拒。
当晚就控制控制住体温了。
再过两天，药敏回报多重耐药，正好建议的头孢噻肟就是少数敏感药之一。
不过最后再来第四次会诊，还是转到我们科继续治好出院。
3. 有天深夜主治找主任，却电话停机，只好果断充五十块话费；还打不通只好作罢。
次日早老人家高谈阔论，表示意外未听到。
但主治一提话费，领导不动声色地立马转移话题；
过两天再趁人少时鼓起勇气说，主任又迅速健忘一样自行忽略；搞得主治很郁闷，我们也暗笑；
大家私底下打气，但主任每次泥鳅般跳过钱字。
最后主治要下夜班回家，我一想这欠钱都快一周，趁着晨会刚完都在办公室，就再而三提醒；
这次终于小心又郑重地堵人发难，主任继续发愣，再仰头很自然地反驳：有吗，我没有看到啊！
没事，手机肯定有记录；
有人拿过主任手机，查记录，显然不容怀疑。
大爷这才恍然大悟：哦，还真有啊；前面一直没有看到啦。
要钱不容易啊。
4. 有天主任很兴奋地关起门来说：你们知道心电图吗？
一想估计又是“表演”时刻，马上都低声回答只懂一点点。
老人家拉来一份心电图，得意地问：你们知道怎么直接从图上看心率吧，我教下：
具体就是找个R波起点在大竖格线上，然后往右数，两大格就是150次/分，三大格100次，四格75次，依此类推啊。
嗯，这份心电图你们不晓得多少次吧。
领导抬头望着围观的年轻人，笑眯眯地说，按刚说那样，找个起点重叠的就好办呢。我这就示范一下。
咦，咦，居然没有这样的¨¨¨¨¨¨¨
嗯嗯，（没关系），你们都学好了啊，以后就这样数。哈哈。
意外的是，接下来这么多天，很宁静，也不再讲心电图。
5. 有天深夜收个喝酒加喝药过量的昏迷人，
急诊已洗胃，看看还可以。
好不容易家属过来，才明白这人深夜喝多倒马路边，120接举报送医院来，
多亏警察叔叔查身份证，再好不容易打电话到村委会，这才通知到家属过来照顾。
病不重，不过两千多的医疗费按规定肯定全自负了。
病人长辈老实巴结地说：他是不务正业，老婆早跑了，现在还带小孩子。这次多半是想不开。医药费不报很吃力。
规定是规定，然而境遇不不好，一下也不好说话。
末了，只好破例表示我写个病情说明，然后去找村领导开家境证明，最后找医保局去求求人吧。
幸好事情总算办好了，病人恢复也快。
人看起来不坏，然而那种不屑一顾的自傲更是拒回答那天细节。
等出院那天，一个人孤立地走前，接着一个无忧无虑的小姑娘蹦蹦跳跳走身后，一起离开医院。
6. 有天急诊送来一肾病患者；
这是系统性红斑狼疮病人病情稳定后，前晚突然去吃烧烤加重的。
眼前哪是十几岁的小姑娘，分明是瘫坐轮椅的两百斤大白胖子。
医生一听呕血泡沫，再听肺部全是湿啰音，直接建议去武汉急症透析。
急性左心衰，肺水肿，
吃烧烤也这么大威力啊！
ps： 继续灌水。。。
管理员不要批我啊！！
哈哈！
Wed May 30 23:06:49 2018 工作日志———偶记28
1. 前几天办公室开会，趁主任不在，医生护士们集体吐槽主任；
说到兴头时，某医生背着门兴奋地会声会色嗨起来；
不料门突然推开，主任意外一贯地绷脸闯进来；
顿时热闹的空气迅速冷却，但某人还不知道，继续手舞足蹈；
所有人都尴尬又担心地看着一老一小两个人；
似乎有点不对劲，后者终于转头才看到话题对象，连忙跳到一边来；
主任似乎没听见什么，一脸似蒙蔽地问句其他事就自然走了；
门才刚关上，大家顿时不再沉默，集体炸开锅样狂笑起来；
2. 前几天家属希望出院开痴呆药；
我只好解释痴呆绝大部分是年纪大的自然反应，并没有特效药；
但作儿女的一再恳求，我只好翻药典，发现医院实在没有几个常规药物；
没有办法，只好拼命解释，医生看不好这个病；
话越说越多，有句狠话都差点憋不住啦；
这就是：吃药有毛用，不信看我们主任才60多忘性都像×样！
最后总算没用上也把家属劝走。
3. 有天同事问我反复低血糖怎么回事，明明能量合剂里胰岛素只开了一点；
检验科都报两三次危急值，都低于1.5毫摩尔每升以下；
呀，好久未处理疑难病人，思维都卡住；
额，只能考虑长期未进食，
实在不行只有怀疑胰岛素瘤啦！
下午他终于想起要问早上怎么配药的；
果不其然，最小的那位护士把6单位胰岛素配成60单位；
整整放大10倍，吓死人啦，并且还是普通的短效型！
于是晚上的其他护士都忙了一夜才安宁下来！
4. 听说有天病人问输的“前列地尔”是什么药；
有护士直接解释：嗯，治疗前列腺！
可是，我们并不是看“前列腺疾病”的泌尿外科啊！
再者，女病人也用这个药啊。。
其实嘛，这个是扩张血管的药而已；
5. 有天病人输血，当班护士把血袋托一下时就刺破袋子；
没有办法，赶紧联系检验科主任；
结果人家直接说：继续用啊，没事！
汗，这都暴露空气中了，怎么敢！
没有办法，只好自掏腰包，再买一袋回来。
6. 同事带来一罐黑枸杞，喝不惯；
我嘴馋，发现比较甜就拿来天天喝；
结果有天科室小护士知道这后，
幽幽来一句：啊，原来喝这个是为了“壮阳”啊！？
虚。。。狂汗，还好啊！身体健康着啦！
这下她也不自觉笑弯了腰！
Wed Mar 28 16:09:51 2018 工作日志————偶记26
1. 傍晚巡视病房，有阿姨抱怨主管医生身上有烟味。
第二天早向其反映，
结果他囔囔道几天都没有抽啦。
那只能说查房时靠的太近，闻到残留烟味啦。
屁，隔她还有三米远啦！
2. 主任某天突然再强调查房时需介绍是武汉来的教授；
因为这样能增加病人信心，促进病情恢复！
望着老人家渴望期盼的眼神，
我只能默默想当年实习面对真正的大医院专家教授，都没有这样强调的。
本来以为这梗早过了，
结果依然每隔几个月都拿出来强调。
3. 有个30岁的年轻哮喘患者，
查房时老主任习惯又兴奋地点拨说这人有桶状胸，
对了，他乳房怎么很大啦？
这真是发现又一个新大陆，于是老人家兴奋地摸来摸去；
咦，是乳房触诊吗，好像非也；
然而摸起来不停，揉啊，掐啊，各种动作。
表示作为单身狗都看不下去啦。
这是胖子，大点很常见呀！
好一会儿后，主任指示查头部磁共振排除垂体瘤（当然最后确实没有问题）后，
脸上似乎还有点意犹未尽地笑着嘞。
对了，前一阵，有个60多伯伯，也是偏大，领导也是去摸。。
4. 有天来个老人，头顶八卦帽，身穿布衣。
起初没有啥，到某天深夜才发现狂躁不安；
开窗户就说肝气爆升，会气血不通。
深夜尤其明显，不眠不休，狂骂人，甚至躺地上拉不起来，还直接地趟腿踢人。
怀疑精神病，但儿子不同意，宁可被父亲打骂，也非要治治再观察。
拖了好几天，保安和警察来都无可奈何；
最后终于想起要找精神科医生过来。来了之后，还得先做头部CT才能明确是精神病。
这种样子肯定不配合啊，还用问。
抗了快一周，终于松口去县人民医院，唉，好歹送走啦。
后来打听，其实过去就住了两天就赶出院啦。
5. 有个40岁左右的白方脸中年人反复住院，有次因为肺部感染合并胸水住院；
家属都已经熟悉了，直接问照顾的妹夫：这次住院估计又花你家半年收入吧。
老农民一脸老实又无奈地说，可不是吗。半年来做白内障等几次住院，家里都花不少；每次住院就只知道嚷着要钱医。
我再问病人父亲怎么说，
怎么说，什么都不说啊，隐着让你出钱。
顿时无语，老人家也有点阴！
我去，真是脸皮厚，自己当年吃喝玩乐舒服够了，老婆跑了，家里兄弟也不管；至于儿子和老爸就扔给妹妹妹夫一家；
真是祖宗三代啃小家啊！
肾病本来就难医，这么多年还不停提要求。
治了差不多五天，还没有完全好，我就逼迫患者自己出院啦。
老爹爹说儿子还没有完全好，
我厉声道：胸水已经没有办法抽了，可以呢，回家慢慢养吧！
此刻也不怕你家投诉。
就这样，上班这么多年来第一次违反原则，主动赶人出院。
约三月后再入院，病情已经很重，这会兄弟们倒都来了。
好歹很快的走了。
Sun Jul 15 00:13:57 2018 工作日志——偶记29
1. 有天值班医生电话催我来，说反复发热的女病人夫妇发火。
兴冲冲回来一看，都还好啊，
并没有愤怒。
主要抱怨喊值班医生一个多小时都不到病房来看。
我很困惑，只好问当事人，结果年轻人说：
看了检查结果，什么都正常，不知道怎么说，就不想去啦。。。
汗，还是护士长去，结果遭大骂！
这不是乱背锅呀。
最后当天病人就转院了，后来也莫名其妙好了。
2. 一个小姑娘写病历时，预后部分总写不好。
有天看到心脏病人还写成这样的：
可以活很多年 ……
哈哈，太乐观，太口语化啦！
再者，我们也不会算命呀。。
3. 深夜来个孕妇，
年纪不大，头胎，因为呕吐得一塌糊涂来住院。
一看孕妇，偶就头大，连本院妇产科都甩锅，更加不敢要。
医院每半年就闹一次孕妇事故，妇产科平时干脆连感冒发热都扔过来，我们上班都
心惊胆战怕不过。
只好报告主任，但还是转不了。
真无法，只好建议去县人民医院，结果人家痛哭道：那边刚刚不要，中医院也不
要，现在你们也不要
，那我去哪里呢！
这下冬天挺着大肚子直接跪在办公室门口，哭一会再吐一会，喷出物满地。
无可奈何，只好继续联系主任，再总值班协调，好歹安排回妇产科。
4. 有天食堂经理发热住院，四五天都不知道为啥，只好前去武汉；
没想几天后开始昏迷，只好转重症监护室；每天花钱快一万，老板都大方送钱关心
下；
可最后半个月还是诊断不清，只好派车再拉回来，然后人很快挂了。
这一悲剧传得好快好吓人。
整整半个月，遇到本院职工发热来看病，从主任到小医生都会念叨一句：
×经理就这样莫名其妙地发热走人了，您要不也直接去武汉看看。
怕怕！
5. 检验科小医生的室友发现肺结核，
他只好换寝室，
结果新的室友也发现结核而离职！
这下本人只好去拍片，结果明明都还好啊！
自己的心里才怕怕好吧!
现在住多人间，总算没故事发生啦。
6. 医院前一阵收发热待查的女病人，流产后都还不退热，去武汉住了半个月都不行；
常规安排查疟疾，还真“发现疟原虫”！
我们这种小地方，很久就没有发现一例好吧。
惊动疾控中心都过来查，
结果并不考虑啊。
末了，小道信息其实是检验科当班人手滑，报告单点成“发现”啦！！
7. 某天住院部看到一个沉默寡言的女性来做头像，才23岁；
好奇怎么这么小，又怎么得上的。
半个月后换透析室上班就经常看到，依然很少说话。
下午实习生说手机同城上看到我们几个呢！
啊，原来她在查房时都拍下来发网上。我去，还看到自己的身影，标题居然还是帅
医生————
汗，明明还有一撮头发飞起来好吧。
稍微偷看下个人主页，一年来反复遭罪，无缘无故得尿毒症，再很快开始透析。
看着发病初日肿胖的大脸，现在瘦弱的细脸，还有卖菜的日常点滴，真是感慨万
千。
某刻得知要透析时绝望的心态，都看不下去。
再往前，还看到结婚照……
原来是漂亮的小女人，原来得病就婚变遭弃！
哎，世事无常，感慨万千。
Sat Aug 17 16:25:06 2019 学海一黍————高钙血症
医院试工时偶然有个21岁工人，白天突发渐进性全身乏力、呕吐，伴下肢抽搐。查血钙3.9高，磷1.66高，入院后输液、用降钙素，还有糖皮质激素。。赶紧翻书，原来是针对维生素D中毒和癌症用的。
为什么高钙了，资料写首要考虑癌症，再就是甲旁亢。
我自己想，钙磷浓度的乘积是固定值；再回忆三种调节的激素到底什么作用。
想不明白，看检查结果，除离子外，血常规里面血红蛋白有点高170g/L，顿时有想法，猜很快就会好。
这么年轻，慢性病可能性较小；至于激素调节紊乱，那降钙素、甲状旁腺激素都不可能引起钙磷都升高。最后维生素D，真没见过。
显然，怀疑脱水可能！ 并且这个是外地人啊。
下午去病房，人都好多了，问昨天怎么发病，回答工厂上班一整天。再问是否无空调，喝水少。果然回答是的，非常闷热，一天只喝一口水。
看复钙1.94，磷0.76，还偏低一点，能走来走去，都想离院。
然而查资料，老外说癌症导致的溶骨改变最多，占70%以上。。昏。病因表里，没有中暑脱水，只有类似的利尿剂过量。
翻办公桌上的《实用内科学》，也没提？！
咦咦，如有甲状旁腺激素，以及半年后随访，可以去发案例报道。
Sun Nov 3 19:20:08 2019 工作日志————偶记29
1. 不知为何，广东这边低钾发作很多，但老百姓似乎都不懂“钾”是什么玩意。
常规补氯化钾，特别苦。
有年轻人边喝边吐槽，这是什么鬼啊！
小护士马上回答：
就是你缺的“鬼”！！
2. 病人问乙肝定量结果，小医生麻利翻结果说，昨天复查了，从100多变80啦。
感觉不对劲，这明明是HBsAg！ 复查（表面抗原）有意义吗?
马上问是否乙肝长期吃药，上次何时复查。 果真到一年复查时间。
病人显然不乐；我马上打电话问检验科，今天标本已上架，只能等周一查。
反复解释，还好没生气。
3. 入职体检，医师彪悍大汉看单子，猛然说登记错误，套餐太贵，不由分说签字让退费重办。
折腾一下，退一半，70块。
很感激。
4. 头晕患者查CT是脑膜瘤。
主管医生反复告知家属：直径7毫米，有水肿，不知道是否恶性，也许不手术。
我自己看片，发现非常大，报告明明7“厘米”好吧！
看人家整天忙来忙去，作为新人该低调，不好提醒啊？
结果家属找到主任问病，这时美女还说7毫米！
呀，不行，直接当说真话的小孩吧：主任，不是7毫米，而是厘米！
5. 患者逃费，正想怎么缩减账单；猛看还有最后的生命体征记录，并出院告知事项。
昏死，上午我在都看不到人！
找当事小护士，问到底怎么回事。
果然是瞎编，后承认登错人。其他女同胞看到后赶紧劝，说算了。
不行，得赶紧狂喷十秒才罢嘴。
6. 高血压危象，几天后终于硝普钠控制住。
讨论时，老医生语重心长：
硝普钠很危险啊，以前（广东省XX医院）上班都去监护室推；现在这种，也该早送进去！总之，大家小心！
有点发愣，只想说，以前上班病房无顾忌。。。
Wed Jan 23 12:14:03 2019 学海一黍—— 意外的医疗后果
前记：发生一年多，还大致记得；最近有空，赶紧记之。
有个反复咳嗽的中年大哥，快四十，稍秃顶。胸部Ct发现右下肺尖全段肺炎。不用说，直接住院头孢治疗。
每次看他，总是反复诉说某个放射科医生朋友做胸透无异常，就是没有问题，确实无问题。但是到我们就发现是肺炎。
道理很简单啊，局限于内野的一个肺段病变，隐藏在纵隔后，普遍胸片自然容易漏掉！
按大叶性肺炎输液三周，复查胸部Ct基本吸收，就差一点而已，这时建议出院。但主任强烈要求再住半个月！理由就是未吸收干净，需要继续巩固！
我略犹豫，毕竟他老人家搞过抗炎一月无效后再来一月的先例。忍不住提意见，但是领导开始教育我了。
无法，只好按指示执行；同时病人也很自觉，认为前面疏忽大意，必须彻底；接下来老老实实输液。
等再住10天，都超过一个月，快四十天时，实在受不了就拍个胸片，把病人劝走。
再过半个月复查胸部Ct，果然彻底吸收。
但是患者很隐晦地耳边说：最近不知道怎么搞，总是怕冷身体差，特别是对老婆没有兴趣！！是不是你们医院输液打了什么特别药？
昏，输液过度，导致“阳痿”。。
短暂惊诧后，马上安慰说没事，过段时间再看看！
当然最后，病人并没有再来问病或投诉。
额，这不明显吗，就是长期输液的副反应啊。
但不得不说，确实有很大关系！并且按医疗流程来说，输液一个多月，确实不恰当
因为首先头孢是没有这个副反应的。
至于生理盐水，说明书也根本不提还能影响。。
（倒是有中医书提到大量冷水进入体内，是会引起身体机能退化的。）
查pubmed里面“saline infusion/sodium cloride”+“libido/erecticle dysfuntion/hypogadism”居然没有这方面资料。。再查不举的原因，发现都是各种激素、或者自主神经调节药，就是没有提到大量输液的！
在FDA查不良反应的medwatch界面也没有这方面，sodium chloride说明书也很安全。
输盐水的急性反应倒是可见，但慢性真缺资料。
估计洋人没有这样输一个多月的用法吧？
Fri Nov 15 00:27:54 2019 工作日志——偶记32
1. 有职员因救火受烟尘而反复咳嗽；
门诊查胸部CT无特殊后，还是收入院观察。
好奇想下，问下真有咳黑痰。
觉得观察一天就够了，结果老医生说复查胸片看看！
第3天查房，还有咳痰，那再建议CT！ 吓我一跳！
本来一个自愈的轻度气道烧伤，怎么天天拍片。
乘患者犹豫，私底下赶紧劝阻。
能走能说话的人，一天一个片子，谁受得了啊！！
2. 第一次坐门诊，突然有个大姐带少年过来。
进来就关门，说孩子尿无力。
孩妈再出去，我拉上帘子，让他脱裤子。
结果他主动说：出去“那个”了。 最近3个月反复冷汗，全身稍乏力。
顿悟，自己内心一震：这么小的娃！
脸挂不住，马上回复一两次还好。
结果人家摇头。 非也！
再猛一惊，顿一下后说：首先要考虑性病，如果戴套，那没什么。
然而这张成人脸，毫无青涩地继续摇头！
老司机！
昏，这下自己老脸抽动停不下。
显然，这是“慢性前列腺炎”！
查性病不可能，家长会砍死我；用前列腺药，那更难解释；更加不用说病历写真实情况。
唉，只好表示怀疑尿路结石。
自然查尿和彩超都没问题，那怎么办，总不能15岁学生去采前列腺液去啊！
算了，反正不用药也行，回家早睡早起多锻炼再说。
母子均满意地离去，
可本司机气急败坏，心蹦个把钟头才平复。
3. 夜班有阿婆血压高，想吐。
翻病历想知道当前降压方案，结果直接雷倒。
主管医生居然同一天给4种不同类型降压药，晕，常见就5种好吧！
沉默半天，还是用利尿剂，结果患者刚吃进胃里就吐出来！晚饭也一并喷出。
额，吐完血压就降了！。。
好吧，就这样吧，顺其自然。
4. 有大叔说胸闷，那就先硝酸甘油片，依然不缓解。
仔细听描述，肚子气往上冲。还是无效。
这时患者主动唠嗑：进来2天，医生叫我天天躺床上，现在头晕肚子胀想放屁。但凡去下厕
所就好多啦。
不用说，这就是“睡多啦”！
因为血压高就严格要求卧床，现在血压降下来，那你就走走啊。
果然，走几步，放个屁，出病房门就全好啦！
嗯，就是这样，有屁就放，有话就说！
结果病人和他老婆都笑笑。
早起快要交班，再去问候依然没事。
那好，记得别说我教唆的。
5. 上夜班，隔壁科室有个肚子痛的，程度可谓惨烈，从急诊骂到病房。
强壮黑黝的年轻人，爬在床上拼命挣扎痛苦。
看的受不了，然他非要马上打止痛药，非要立马治疗。
熬了几个小时，不愿忍着去检查。反正就是骂。
医生、护工还有保安都陪着他转。
都推上平车了，还是痛得骂骂咧咧。突然一个鱼跃坐起，直接跑办公室。
我赶紧跟上去，原来不打人，而是直接翻护栏想跳窗！！
立马拉住，大活人就继续躺地上边哭边骂。
只好叫总值班来，好说歹说，终于完成彩超检查，真是结石。
夜班医生也烦了怕了，去急诊再看吧！
Sun Sep 25 14:12:39 2016 工作日志——偶记19
1.有天收个气促的，听心跳发现超快，数数都170次！
考虑室上速准备直接转心内，但想想赶紧把90后小姑凉叫过来，问推药治疗室上速没有？
没有，那正好试一遍。
于是赶紧把病人换到抢救室，接监护仪一看就是密密麻麻的高耸QRS波。
等心电图室过来拉完图后，医嘱也已准备好。
额，没有亲手推过药啊，那小姑凉你自己动手增加印象吧，不必麻烦护士！
等推完普罗帕酮2支，居然没有反应！
算了，再来西地兰1支，推完时也无变化。
不过好在过一会终于转律过来。
完了再复查心电图，居然回报预激！
另一同事说预激是不能推西地兰的，
啊，赶紧翻书，原来只是说合并房颤不行，
那还好，幸好没有掉沟里！
2. 肝硬化并胸水的病人，反复住院。
有天深夜过来，早上还专门找我管。
一大早出现低血糖，只有1.8，反复推高糖和挂葡萄糖，但是一直有冷汗。
整个头部皮肤有点冷，脸色都有点苍白。
反复想想，有点像心衰死亡前交感亢奋导致的大汗腺分泌。
不敢确信，但从来没有糖尿病，只好怀疑这个。
和家属说还是准备叫外地儿子回来，如果下午还不行，还是准备回家吧。
等下午4点我过来时，病人已经昏迷，压眶反射已经减弱，全身皮肤都开始湿冷。
没有说多的，直接说人差不多，马上回家吧。
赶紧联系救护车，几分钟后就开到郊区的小山坡上。
在大门口稍停顿再做压眶，看到嘴巴勉强还张下。
等大家抬进去刚放床上，一看就完全没有反应。照瞳孔也是。
呼，撑最后一口气“回来啦”！
确认后家属赶紧扫地准备放鞭。
额，额，差点就不能进大门了。
3. 前几天收一个慢性胃炎并胃息肉的，说住进来切息肉。
问完病史感觉全身明显乏力，走路都费力，显然不是胃炎能够解释的。
反复看眼皮也不像贫血啊。
于是就不想立即安排内镜下手术。
但次日家属反倒问起来，犟不过只好还是安排。
结果中午时血常规回报是血红蛋白61克！
昏，主要问题是严重贫血好不好！
手术做完就算了，查网织红细胞生存指数2%左右，那是破坏或丢失过多。
脾大，小三阳，大细胞性贫血，
然而无法进一步求病因。
今天出院倒是很感谢。
额，没有做到尽好啊！
Sat Feb 22 10:47:18 2020 工作日志——新肺炎小记
1.年前几天，肺炎形势骤紧，大年三十开始上门诊。没有江城同行的悲壮惨烈，只能平淡记
几笔。
病人不多，但比较焦虑，反复问。
我安慰说天天蹲家，无发热，血常规正常，就不用管。
本地还一例都没有呢。
2. 有人非常气愤，反感防疫措施太繁琐，进一步大骂湖北。。
唉，马上中枪，只好解释，体谅政府。
3. 都说口罩难买，多数还是戴口罩。有人还怕防护不够；一看厚厚颗粒防护型，就指着自己
薄薄两层一次性说：担心啥，你的比我还好啦！
4. 发热占一半，奇奇怪怪不少：
有中年大妈，平时不用化妆品；朋友从香港代购，就高兴用上，没想面部广泛红肿！对，还带点低热，倒真像血管性水肿； 外卖骑手要求开无病证明；近期公司填表上报，自己手滑点“发热”。结果不准上班，只能来医院求助；
隔壁镇大哥大老远过来，说那边不给治疗。。。
三个湖北打工仔集体来开证明，明明一直待工厂，却要求来院开证明，否则不能上班！ 唉，湖北人真悲催。
其中一个还听出主动脉杂音，3-4级，背部都能听到；建议做心脏彩超，结果正常。。。好
吧，不了了之。
还真看到不戴口罩的一家，抱怨说根本买不到，现场讨；好吧，给几个慢慢用吧。
5. 第二天来个老乡，自驾离汉。体温37.1，这算发热吗？
血常规、胸部CT无特殊；
病人等结果时，主任意外得知，马上要求汇报，并启动预案。
诊室防护服仅两件，舍不得，没穿。
考虑不像；但领导电话急匆匆要做咽拭子排除流感；稍后检验科拿取样管时，人家一看我
靠近，火速收起小窗不面谈；气得我一脸郁闷。等会取样回来，病人也手机缴费，小伙子非
要发票和条码，交涉烦了，吓唬说：疑似的人，你敢再让她来吗？
检验师终于怂，老老实实电脑打出来。
还在等结果，突然听到重脚步声，第一次看到白衣目镜人，昏，还真应急预案！
懵懵懂懂跟去急诊科。
看到大家忙来忙去，如临大敌。
一个小时后医务科长、院感、内科主任神色紧张地出没；原来患者并未按要求呆在值班
室，反而自行去拿CT结果，最后再回家吃饭去！！
大白天，还把人给漏了！好在人很快回来，一帮人急得都准备调监控!
折腾半天，从来没见过确诊的专家组一致讨论：不考虑，回家隔离！
6. 2月份调回病房，发现阿公阿婆都知道现在新肺炎厉害，在家扛不住才来住院；嗯嗯，医
院更是病毒多，太危险。
最后呆两三天就要求出院！
7. 小姑娘们叽叽喳喳，觉得不是定点医院，病房又无湖北人，觉得很放心。
我听了，马上距离拉近一点，低声道：湖北人在此，咳咳，咦，最近几天有点咳嗽发热阿！
gǔn。。。。
8. 大门口开始越来越严，早上小护士穿绿色手术衣，举红色告知牌，边量体温边快速问：来
医院干嘛？最近去过湖北没有？
我随口就说：自己就是湖北人啊!
话还没完，人家立马脸色一边，迅速后退；
我赶紧解释天天上班，没出远门！
Sun Mar 1 10:50:24 2020 工作日志——偶记34
1. 胸前积液患者，做穿刺置管引流。
尔后再去看，发现患者死躺床上，一问，护士要求严格卧床7小时！
噫，这不是腰穿要求吗？
再翻护理记录，还真这样写。
晚上小护士偷偷问：周医生，X床到底是做什么啊，有护士讨论是腰穿还是胸穿。。。？！！
雷死，不知道可以问啊！
2. 深夜，中年大哥过来住院，老母亲一口少见的普通话，反复问能否不住院，说儿子上抗
老，下养小，压力太大，赚钱辛苦又不多！
说着说着，都哭起来！
各种场合见多，可光住院就挣扎犹豫到哭，真是第一次。
大哥心电图没用问题，人很焦虑，眼光闪烁，显然情绪问题更大。
想想，就没收。
结果第二天下午病房里看到他；不解，问才知道，症状不缓解，就要求住进来！
每天都去看下，显然什么都查不出来！ 但非自己管，不便插手，更不说插嘴。
住了四五天，终于出院。
唉，不知什么说为好。
今早门诊遇到，还是全身不舒服。
3. 有个眩晕少妇，开始效果不好，只好安慰说慢慢来。
闲时翻书，先有上感再眩晕，合并站立不稳，这是典型的“急性前庭神经元炎”！并且书上说
循症建议激素。
于是立马加上强的松，当天中午吃起。
次日患者说症状好一半，多加的4颗小药丸效果特好、特快！
出院就一点不眩！
看来真要多读书！
4. 有个气胸的，胸片复查结果还没出来，就赶着出来。
主任正要下班，推脱说下午才能出来。
这时我多嘴一句：主任，片子拍了就马上上传，直接看图像好呢！
结果领导脸一沉，不情愿地坐下来看结果，之后依旧说等放射科正式报告。
然后略不乐地走啦。
去，怎么感觉又捅篓子。。
5. 有个职工的叔公住院，开始一听，就感觉心前区震颤明显，再一听，明显4级舒张期杂音！
结果查彩超报告，发现一点问题没用！
不可能啊，我直接打电话，彩超医生就是不承认。
再找家属，说当事医生是新手；那只能找主任重新做！
我也认认真真听，发现是主动脉瓣问题，就专门写在初次报告，到时给彩超师参考。
次日，听说三个会做心脏彩超的，看了一个多小时，最后明确是：
“严重主动脉关闭不全”！
昏，这还真说不准两三年后会心衰啊。
Sun Mar 1 10:48:25 2020 工作日志——偶记33
1. 坐门诊，来个大姐，普通话讲不好，我就切成超别扭的粤语。
结果她大窘，直接发问：你年轻人怎么讲不好普通话啊！
我一愣，马上切回来：怎么不会啊，看你不讲，才说白话啊！
结果大姐略生气说道：可我是潮汕人啊！！（一样不懂白话！）
2. 刚来，低调第一。结果主任建议好好散发出闪光点。
老医生有个头部CT看不懂，怀疑放射科的报道。
我直接抓过鼠标，指点起来：这个不像出血，不行看CT值吧。看，只有20，就是普通密度。
正常出血
是60-70左右，显然远远没到那程度。至于部位，岛叶，没什么特别的。
说完，大家似乎集体沉默数秒！
额，可能大家都不知道怎么CT下各组织密度值，更加不谈如何获取具体值啦！
嚓，怎么感觉又捅篓子。。可我就说下常见的专科基本知识啊！
这个病人后来归我管，看人才知道始终神清，神经查体全阴性。看样子初诊把“软化灶”当“脑
出血”送去
监护室。。
3. 来个胸闷气促的，粗看没大问题。不过听诊总发现心脏有点“刮擦音”。
胸片就看到左心耳大一点。
杂音真很诡异，不确定，就拉主任看。
结果领导说是二尖瓣杂音，不可能是心包摩擦音。
申请心脏彩超，可要等1周，阿公打几天针没事就想回家。
犹豫两天，发现心跳和杂音越来越弱，直接上胸部CT，等晚上看结果头大，真是中等心包积
液！
看来病初纤维渗出，后面浆液性！
深夜联系他女儿准备转院，家属还不高兴。。。
后来又来个心包积液，只好深夜联系大医院，直接嘲讽给你们送的第三个心包积液！就这一
个月不到
！
对方电话都笑起来。
4. 门诊无事，有中年人过来咨询。看两次胸部扫描，诊断肺气肿。
一问，果然抽烟。
患者还怕大病什么，我就拿纸，先画肺气囊的解剖结构，再演示肺泡组织如何破坏，进一步
相互融合
形成肺气肿；现在病情早，只要戒烟就没问题。
人家老板很高兴，直说市医院专家说句没事就打发走，这会听完才恍然大悟什么病。
说完直接要电话，说以后多联系。
额，算了，才不去吞云吐雾！
5. 痛风患者开秋水仙碱，结果护士长直接跑办公室训话：乱开！！
我一愣，每小时吃一片，直到不痛为止，不很正常吗？
小医生和老医生也叫起来，简直是不看“说明书”，瞎开！
辩解无用，直接翻说明书，可就是这样用的啊！
几个高仰的头颅，我小心翼翼递过去！
啊，这样写啊；但是不管如何，周医生你就不能这样开，太危险，不合“这边规矩，要‘入乡随
俗’！！”
多说无益，只好默默改成2小时吃一片。。。
Thu Apr 9 23:21:58 2020 工作日志——偶记35
1. 办公室闲聊，90年的女医生突然发问：
“原来你这么大啊，居然是八×年的！！”
顿时一愣，随即马上反应过来：
“没办法，这叫‘ 我生君未生，君生我已老；
我恨君生晚，君恨我生早’！！”
主任刚好在办公室，听完大笑：原来还有这文采，没发现。
而当事小医生也满脸羞愧地埋脸，无言以对。
2. 一个年轻人住院，全身没劲，人比较惊恐焦躁。
口里念念有词：“姑姑——姑姑，不要离开我！”
心头一震，你呀不会姓“杨”吧！？
看信息，还真是。。好在不叫“过”。
亲戚旁边倒平静，说他姑姑已去世，像这样发作几次了，每次赶紧打电话让老家烧纸就好了！
这不赶紧又要烧啦！
显然精神问题，第二天准备签字出院。
结果人都不在病房，走廊另一头才看到陪护人低头玩手机！
嗨，人都跑啦！签下字，再赶紧去寻人吧。
这出是武侠+鬼神情节啊？ 最后再加上悬疑吗？
3. 值班室闲聊，我说过年发热门诊那几天听出个心脏杂音，再开彩超明确先心病的！
二十出头，在我手里第一次明确。已经让赶紧回家开刀啦。
结果同事默然：问几句外出旅行史，再开检查就够了。听诊器基本不用的！不要找事啊！
感觉自己也没多事啊！
4. 3月初，搭车短途下高速，这才亲身经历防控体系。
一看我湖北的，态度严肃起来。
再问有无接触史，我直说多次接触发热的。
大叔一听脸有点绷紧。。
赶紧解释就是本镇医生，半年都没离开，本来上班就是天天接触病人啊！
5. 夜间上班，急诊送一高热患者。
门口戴口罩都能闻到酸臭味。护士也抱怨不已。
我忍着问病情，原来突然发热半天，烧39度。
再看，37岁，老光棍，儿时就有的嘴唇大血泡，脸色萎黄难受，两腿略有畸形。
平时打打零工，果然没本地医保；
唉，入院就交两百整怎么花啊！
这样肯定欠费，铁定扣自己钱。
顺便问候怎么不洗澡换衣服。。结果坚定回答：平时很勤快整洁啊。
想想，高热也不好门诊用药，只好根据门诊血常规和胸片结果，直接选择头孢，最便宜的几块钱品种。
最后好歹一晚上终于退烧。
算账费用还是四百多，还是欠两百多。，我自己得贴钱啦。
人要走，就只能让走呗。
小护士看不过去，训了一道，我摆手算了。
终于开始工作了，第一个科室是内一科，以心内为主。
带我的是一个主治，姓雷。周一下午才去报道。不过人家并不让我直接喊“雷老师”。雷医生人不错，不摆架子，懂的不少，还是很愿意和我来聊的。我临床其实经验不多，心内去年实习呆了好长时间，但没有认真学好。不过，毕竟是在附一轮转搞完的，可以瞎吹。第一天就是他值夜班，两个人就吹了半天。
雷医生突然提到一个问题：哪边上肢血压高点？ 这个吗，以前一个小护士问过我，我当时就推断出应该是左边，因为左侧的锁骨下动脉是直接从主动脉上发出来的。不过，他说头臂干是在左边啊？？！所以右边该高点。
晕，倒，好像和我以前学的不对啊！！
我平静的说出我的观点，他没有说什么，表示可以翻书。办公室里面哪有什么解剖学啊，只有实习生的内科学和诊断学。去问下实习护士，也没有。
怎么回事，这也叫问题啊！！
记得我的局解学的还是不错的，怎么可能把这搞错啦！但是上级在，我还是习惯性的怀疑自己的记忆。
然而，是对的又怎么样了！ 毕业时昌武、天等人不是反复叮嘱我要妥协，不要随便做自己想做的。
刚好，系解带来了，回去一翻，当然是我对了！！
这个雷医生也够“雷”人的了！
Thu Jul 9 16:46:11 2009 工作日志2
今早，6点，医生办公室长椅上，我突然感觉有人过来。睁开眼，正是护士过来了，叫我去把主任叫起来去看下ICU19床，说现在心率100，血压126/75，病人有心悸胸闷。我想了一下，生命体征稳定啊，这就不好想了。想想，还是让她直接去问主任了。
再想想，天都亮了，还是起来吧。唉，不刷牙真不好受。
过去看看病人，想了半天也不知道为什么。刚是打一针吗啡，现在血压已经上去，158/98，心率还是没有变。这个怎么考虑了？ 吗啡倒底有什么用啊？是升高血压吗？昨天把药理学借别人了，怎么样查啊？这个也真难啊！
今天有大查房。昏，我怎么记成是明天啦。完了，还什么都没有准备。话题是一个主狭合并主闭的。这个人有全身水肿，尿中有红细胞和蛋白，好麻烦啊。没有想到张主任就从只累及主动脉辨就提出这个可能是梅毒性，吓了一跳，好NB。
我实在没有准备好，也想不出问题。雷医生写纸条问我怎么想的，我只好如是回答：我不知道。他看了之后笑了笑。
临近结束，我提出来，如果这个病人真是水肿由心衰引起，那么肯定有右心衰了，再就是肯定有肺动脉高压，有左心衰了。肺动脉高压可以从胸片中看出来的，如果是存在，就可以明确诊断了。然而，医院CR太差，不是很清楚，无果。
想到超声对主狭和主闭的敏感度和特异度都不是很好，并且记得去年实习时心内老教授也说过超声也不能全信。于是私下和雷医生聊时说了下，没想到他也是这样认为的，只是没有说。哈哈，算是没有不发言。
没有其他事，就又开始给小组的两个大专生提问题。（雷医生带她们，但是没有怎么教，我来了后就是听我的了）问了下昨天的“作业”：详细说出体循环和肺循环，不料，一个都没有答出来。天啦，马MM说我再讲一遍她们就记住了。我不应，表示还不如回去翻书了。这时雷医生和病人家属聊新出来的holter结果，听到说24小时内室早一共1200多个。我一时想起来以前上课老师讲过的一个案例。我自己算了下，一天是24*60=1440min，这样的话一分钟都不到一个啊。马同学还在要求我，我就这样回答：30床的那个24H心电图结果出了，premature ventricular beat，去看看吧。末了，还重复了一遍。这下她哪听懂，马上就脸红了，还抱怨我说这星期来一直就这样了。我笑笑说，哦，昨天说心梗诊断标准包括活检也脸红啦。这个她是无话可说。
这时，徐MM翻着书说我刚说错话了，主狭的血压是下降的；原来书上写着主狭的脉压差是减小的！！ 我自己开始认真想了下，难道我平时搞错啦。在纸上写出流量公式Q=V*S，流量是变，横截面积减小的话应该是流速加大；同时伯努力克方程是ρV+P是定值,这样的话,压力会减小。原来是这样的啊。看着我用复杂的方法推导出主狭的血压下降，马MM发话了。她说课上老师讲狭窄的话流量减少，会引起原来扩张的大动脉会缩回来的。呵呵，不错啊，本人弄的还是太复杂了。原来此人也是很强的啦。
临近下班，我们组的人都还在。这时没有其他人，我大胆地问雷医生，21床的病人虽然进来时有频发室早，但现在holter已经说明一分钟都不到一个。正常的诊断标准是10S一个，1min5个，这样看来根本就不是“问题”！
他说了好多，最后还是同意了我的话，补充到要达到4000多个才叫异常。这下，又开始问我大学成绩了。我也痛快，本专业110人中我是第88，小班21人我是倒数第3。这下，又有点让他不相信。不管你了，必须相信的。因为这就是事实吗。可惜，不能，也不知道来个晏子讽刺楚人的一招。
要走了，大家发现雷医生的准秃头上有根白发。这时突然想到：早生华发，人生如梦，一樽还酹江月。小声说出来了。还记得毕业前还给人写酸溜溜的诗啦，对诗词有点陌生了。
今天在人事科看到同济的人了，对手？朋友？陌生人？
看吧。
Mon Aug 24 16:29:48 2009 工作日志--又是一天
一周的第一天凌晨，又是和副主任一起上夜班。
到了11PM，去看了下下午刚收来的心梗病人。心里正想着前一阵下到一篇哈佛大学附属医院专家写的超牛文章，提到可以根据心电图判断受累血管及远端或近端，并预测PCI再灌流效果。这下可以试下。到病房一看，监护仪上心率波动在45~124间，变化也太大了！我仔细听下，心律齐，但是很快，再测一下，122次，HR=P。突然监护仪上提示“VENTRI FIBR”，我吓了一跳，吗的，室颤，要命的。心里咯噔一下，马上就要来CPR啦！再听听心脏，S1和S2很清楚，还是HR=P，心率一直很稳，病人看起来还好。虚报！！汗
我听心音有点弱，就一直在听。哎，这个人出汗好多啊，对了，带我的雷主治不是说过，急性左心衰的人挂之前都是全身大汗啊，这个，不会也是？看到该死的监护仪上心率变来变去，突然又提示出一个“ASYSTOLE\\\"，靠，这不就是无脉吗！！这也太恐怕了！再去摸脉搏，还有啊，怎么又瞎报啊！！
12AM再看病人，心率已经升到145，BP145/98，晕，有点高。感觉有点不行了，和护士一商量，还是把老大叫起来。看了下，没有说什么特别的，继续来支吗啡，外加硝酸甘油泵入。晕，这下就要甭想睡好，要不停来看！
一个小时后再来看看，发现血压有点低了，调慢泵速后突然发现四肢冰冷，这个人皮肤黑，但是下肢明显看到皮下成紫色循环不良状，足背动脉摸不到！！我马上把值班护士叫来，一起再看下，人还有点呼吸，自己又发现他的舌头已经发紫！她观察更仔细，拿手电筒一照，瞳孔N小，对光反射零蛋！自己又看了下，真的！！！！
立马叫护士去把主任叫起来，我站在旁边，做好CPR的心里准备。等下，主任和华科的学长都赶过来，开始抢救了。
CPR做的好累，每分钟100BPM，压进去4CM，我感觉自己像吃了摇头丸似的，发疯样狂按，第二次就感觉出汗。
当然人还是挂，没有办法，尽力了。
末了，好疲倦，同时肚子好酸两个多小时，想让护士打点泮托拉唑，一问30多RMB，还是喝点水忍着吧。好不容易睡着了，迷迷糊糊感觉人家又让我开下开塞露，我半昏迷地应付下。（真不是值班医生的职责，交班时护士就批评我实在不是个样子！但是人真的很困）又问没有效果可以再用把，鬼才知道，用吧，反正这样弄不死人。（再说人家就是鼻咽癌伴骨转移！）快七点，再次把我搞起来，疲倦的去看看，还是他。说无小便，我问了一夜的总量，还好啊，大约1000，不算少尿，商量下先等下，不行打针。
爷都困死了，不是还有那个同济家伙了，怎么啥事都叫我啊。我实在不行了，还是再睡把！！到了7点55了，主任过来坐着椅子上喊了我，终于起来了！
查房没有什么特别的，老样子，病人没有什么特殊的。查到一个新收胆囊炎时主任翻了下病历，说我写首程下的第二诊断不对，不是”高原性心脏病“，而是”高原性心肌病“，说了一大溜东西。晕，我怎么搞错了，昨天我是专门问了病史，并且翻了书中《高原病》一章，确实提到过有这个诊断。自己稍微辩解了下，似乎没有多大的用处。这时直接带我的雷医生笑着插话道：等下去翻翻本七把。（本科第七版，他的口头禅）。
查完了，照例是我先开医嘱，我把内科书翻开后就忙自己的事了。这时雷医生没有做别的，没在意他拿着什么东西出办公室。无意中听到同组一MM说他去主任办公室了；很快，他带着内科学书回来了。我想了下，肯定是查房的事了，问下怎么样。
他笑了笑，一句简单的：”我把书给他，就哼了下“。
这下才明白他是为我才去找主任理论的。
很感激的。
其实无所谓的，已经习惯了被冷落和指责；真的有人来帮下忙，顿觉欣慰。
Wed Sep 16 02:30:05 2009 工作日志---一例消化道大出血
被急诊弄到发热门诊去了两天，回来第一天早上，带我的老师和另外一个医生讨论走那天收的一个消化道出血病人：男性，31岁，既往“胃病”史数年，突发呕血黑便，到医院后又反复呕血，血压一个劲往下掉。反复折腾了几遍，终于转院。
我没有怎么看病例，想了下，就把考虑的说出来了：这个不会是恒径动脉出血吧？
怕他们不懂这几个字，重复了下，“永恒的直径的动脉”。
呵呵，居然还记得上外科时肝胆外科余开焕讲的上消化道出血之恒径动脉出血，出血剧烈，联系讲了两个例子，印象还有。
两位没有说多的，开始打电话给患者。接的人是一亲戚并不在医院，情况不是很清楚，粗略说了下，是胃的一个血管破了，已经开刀接起来。
似乎是的了！
yeah！
接下来，老师就口头承认了。
太搞笑了，我都没有看到病人，病例没有细看，居然把一个病诊断出来了！！
晚上回家后抽时间查了下资料，从百度到谷歌，再到新英格兰，后者居然没有什么资料！！
此病又曰 Dieulafoy病，发病率其实不高，占上消化道出血的2%，但出血剧烈，血压过低时会形成血栓而暂时停止出血，此时就是休克了，但血压一高又会是破裂。治疗上推荐使用内镜下手术，或者直接开腹切除胃。
呵呵，怪不得那天一会出血，一会低血压，忙的很。
再看多了一点，上消出血，首要怀疑应是溃疡，25~30发病率，其实静脉曲张性，次之。包括Dieulafoy病在内的血管畸形发病率才第五。但老师的病例写的是静脉曲张；今天私低下和一个医生聊了下，他指出一个既往基本体健的病人上消出血第一怀疑不该是静脉曲张，没有肝硬化怎么可能啊！
今天忍不住，就把查的相关资料说了下，不冷，但也不是很热。
想想，人家似乎不是很热切听，自己知道就算了吧。反正都出院了！
Fri Oct 30 01:12:17 2009 工作日志——支扩+鼻窦炎=？
一天，突然知道学长有个病人是很严重的支扩，带着我去查房时全肺差不多都是水泡音，这下就有点留心了，想想该好好看下。拖了一周多时间，病人还在住院。我自己翻了下病历：女，55岁，反复咳嗽咳痰10余年。看了下诊断，第一支扩，第二鼻窦炎。突然脑袋里一闪，就想起来了一个病，Kartagener综合症。
记得是在附一实习时，就有一个支扩合并鼻窦炎的，并且还是近亲结婚的，幼年起病。当时，带的老师在首次查房就写到鉴别诊断有个特别的综合症。开始没有怎么在意，后来科室的一个研究生就提出这就可能是那个综合症，即支扩—鼻窦炎—内脏转位综合症。虽然患者没有内脏转位，但有些患者也没有内脏转位，故有可能。
这下，我就开始查资料，翻了好几篇中文资料，原来支扩、鼻窦炎、内脏转位三个中只有两个也可以诊断为不全型。在谷歌上搜了半天 ，就是在美国国立卫生院的医学图书馆里面找到一个百科全书似的页面，确实有的时候只有两个特征，并且有可能伴不孕。本病的一个解释就是呼吸道纤毛柱状上皮的纤毛发生改变，清除痰液受损，导致免疫能力下降，引起长期感染。同时可能存在的不孕，也可以解释为输卵管纤毛摆动能力差，不能传输受精卵。
真的有可能的话，就是大发现了！
我就找老师说了下，还是有点怀疑，因为这个病的最终确诊依据苛刻，需要在电子显微镜下观察纤毛结构；单从临床分析的话只能是疑诊。
自己回去还是再查下资料。在《Chest》杂志上，（没有想到是完全免费的 ^_^ )，有一篇七十年代的文章， Kartagener\'s Syndrome ：R. Drew Miller and Matthew B. Divertie 1972;62;130-135 Chest 开头的一段就提出了很实在的几句话。话有点拗口，就请昌武同学翻译了下，
“Because of the high incidence of sinusitis in these cases, the more exclusive criterion of Kartagener’s triad often has been used .Because sinusitis is common in otherwise normal subjects with bronchiectasis ,it is not surprising that the triad usually is present in patients with this combination of congenital maldevelopment and bronchiectasis in which disease of the nasal sinuses forms the least distinctive feature .”
“由于Kartagener三联征患者的鼻窦炎发生率高，因此常采用更加排他性的诊断标准加以诊断。因为鼻窦炎在支气管扩张患者中很常见，所以Kartagener三联征常见于同时患有先天性鼻窦发育不良和支气管扩张的病人，这些病人的鼻窦病变缺乏显著特征。”
这下就发现自己有点瞎闹了。
再去看看病人，没有怎么检查，看了下CT就发现根本没有内脏转位！
既往史无特殊，没有不孕，倒是两次宫外孕，切除了子宫。
当然，不能诊断这个，也还可以考虑个诊断：鼻窦支气管综合征 （慢性鼻窦炎，同时伴下呼吸道炎性病变)。
也许，或者，这个诊断也不能下了吧！！明明是两个诊断，我干嘛非要合在一起了！
还有，诊断出来了，治疗无特殊。
Fri Oct 16 20:37:48 2009 工作日志--临床评分模型
9月，老师收了个突发黄疸的，当天查B超就是肝内弥漫下改变，第二天就查出肝功能严重异常。诊断就基本明确了，肝癌。预后：差。
事情不是很多，我有时间就自己回去查资料了（医院没有图书馆）。突然发现，对应原发性肝细胞肝癌，居然还有一个生存期分析评分！意大利肝癌项目，Cancer of the Liver Italian Program (CLIP)。一共四项内容：Child-Pugh分级，肿瘤大小，门脉栓子，AFP水平。我试着搞了下，突然发现第一项就不好搞，Child-Pugh分级要算，但是病人本来就没有做凝血功能，怎么办了？我试着算了其他四项，突然发现总的已经到了10分，因为人家黄疸超高（3），腹腔有水（3），低蛋白（2）,无肝性脑病（1）凝血功能起码是1，这样就推算出是C级，接下来就发现这个人CLIP分数太高，平均生存期居然是2个月
忍了下，憋了几天。碰到一天和老师值夜班，还是说出来了：“这个活不了很长时间，自己推算了下”。现在带我的是副主任，人很好，好好听我讲了下，末了，来一句“写在病历中吧”。
后来还是好好翻翻资料，原来类似的评分还有2个，一个叫巴塞罗那分类，还有一个日本的Okuda（不知道怎么翻译这个词语）。记得，附一外科实习老师还说书没有写好，还只是一个Child分级，当时还给我看了下。现在想想出了这，肝胆外科就啥都不知道！
查了一下《内科学》六版，发现Child-Pugh分级居然还写错了，B级有误！
然而，患者来的第一星期，人还行，饭量好大。这时我就有点发虚了，莫不是搞错了，那就丢大了。正当我惴惴不安时，第二星期症状明显加重，腹水显著增加！
这几天大呕血，哎，不远了。
问题是，也许两个月不到就88吧，我不会又搞错吧!
科室有的时候收了好几个急性胰腺炎的。居然恢复都很，基本都是一周时间出院。
安静下来看看书，看了下书上的轻型和重症区别，看了下，没有什么特别的。突然想起来不是还有个APACHE2评分吗？我在网上找了下，项目真的好多，20项左右，从体温血压到电解质、免疫状态、年龄，真是十分麻烦，再想想，也不是很难啊。基本上本院都能做的出来，例外的只是缺一项血气分析。
哎，还是不行。
再看看Rand分级吧。发现简单多了啊，不过，还是有几项搞不定，标准碳酸氢盐根本没有测。
怎么老是缺斤少两的。这样岂不是啥都搞不出来啊！
也够无奈的。
Mon Nov 23 22:55:52 2009 工作日志——给老师的礼物
离开内2科时，带我的副主任知道我一向自己做饭，居然在出科时给我一袋子鸡蛋。呵呵，到现在都快都还没有吃完！
真的有点感动了，做点什么了？
对了，一直是想把一些资料给她的，这下收集起来可以送给老师了。譬如鲜花送美女，宝剑赠英雄啊。毕竟是好东西吗！
想法是有，但忙乎了好久，快20多天，在之前收集资料也用了好几个星期！
第一个东西，关于肺栓塞的资料。
记得在科室和老师讨论时，她说可以根据症状推断出来的，并且胸片也用相应表现；这时我就坚持到诊断肺栓塞没有特别有效的方法，但绝对不能排除！（注，副主任很好，比较开明，有时候就敢和她争问题）人家就直接把《内科学》翻出来，支持我的“错误”。我发飙了，说了一句：书上写的完全是错的。果然回一句是：“书怎么是错的？？都是专家编的“ 。我这时反问一句：“和《西氏内科学》，我们的本科教材又如何了？ 那本书上本来写的不好诊断啊，作为肺栓塞最常见的临床表现的呼吸困难出现的概率也只有50%，其他的更低了！胸片上有特异性的东西其概率也低的要命” 这下老师顿了下，我便说有时间把《西氏内科学》上的内容翻译出来吧；包括很重要的Wells评估。
终于断断续续地把《西氏内科学》22版英文原文上的肺栓塞一章的关键内容给一个字一个字翻译出来；还有心情，也把经典的《哈里森内科学》相同章节摘录下。
第二个资料是含有对乙酰基氨基酚（扑热息痛）的药物找出来了。没有想到常见的感冒药物中居然都有它，如三九感冒灵、小儿退热栓、白加黑等等。老师的本意是要查引起药物性重症肝炎的含对乙酰基氨基酚是哪些药。
我乱七八糟找，居然还找到一份香港大学的文章，提到过量饮酒会减少对乙酰基氨基酚对肝脏的损伤。
第三个资料是应用数学方法贝叶斯概率计算和多变量逻辑分析对一个可能肺癌患者进行精确的估计癌症可能性大小。前者这个方法基本上都只是大致了解，从芝加哥大学来医学院讲座时听到的。其实我以前没有看到人直接算过，附一更是没有人玩过这种循证医学的东西。也是无意之中和老师提到，她就怀疑，说确实存在就请把管的一个肺部疑似肿块患者的肺癌概率算出来。
转到下一个科室了好久，终于看完了好几篇东东，还跑到病案室里把当时管的一个病人资料抄出来（刚好有两个肺癌，原预备对象先出院，我做事又拖），回来算了医学，居然真的是98%。
第四个资料是北京阜外医院一个牛人写的胸部听诊相关资料。写的很好，其中提到的关于可以通过听诊提前估计COPD程度。在科室里面试了下，还真的是这样了！发现是个很好的资料；再说老师本来也从事呼吸内科啊。
终于在一拖再拖中把资料全部整理完，然后花了9块大洋（心在流血了，打印居然要一块一张！！） 在一天上午亲自送给我的老师。
她可好高兴了！
任务终于完成！
Fri Nov 6 23:40:14 2009 工作日志--流感疫苗
千呼万唤，甲型流感疫苗终于运到医院啦。
今天刚被领导调到传染科，没有其他的事，下午下班时就碰到打疫苗了。据说整个地区就2000份了。
真的需要打吗？
看着这个连药品名称还是表明“暂定”的药品说明书，一切内容似乎说明这种药物不是那么成熟。（只有两个人关注并且把说明书看了下）
从药品生产使用角度讲，这玩意只是刚完成临床2期试验，结论不多，就开始使用！也太不应该了。再者，这玩意真的有用吗？没有足够证据支持，弄不好只是与一个安慰剂效果无明显统计学差异啦！当年六七十年代美国闹流感，得病死的才几个人，不良反应挂的有60多人啦！
反正是志愿，签字才行，我就拒绝了。
主任有点点不爽。
我坚持了下，跟护士长、其他小医生说下。一下子看到同济的同事早就打了；同时一个医生早就把他的女儿带来注射疫苗。小小的办公室里面好多人，大家似乎都很满足，有点以为得了流感的“护身符”一样。我说了几遍的几期临床试验这个专业词语好像没有人回应!
我的心里很平静，想着毕业前在循证医学网Cochrane上看的关于当时还叫swine flu 的资料。上面写着口罩效果不是很大，最后的办法还是建议洗手。
突然发现自己有点孤僻。
主任有点微词，护士长也有点，似乎在强迫科室的人必须打，不然会传给病人。
还好副主任出面说一切都是自愿，没有什么好说的。
终于，我成为负责流感防护的唯一科室传染科所以医生护士中唯一个没注射疫苗的，还是主动拒绝的！
Sun Dec 13 16:02:07 2009 工作日志--工作中的争论
不知道怎么回事，习惯还是没有变，对自己喜欢的东西还是坚持去做,比如在科室中和人家争问题。当然，只限于关系好的。
在急诊科呆了快两个星期，没有做别的，只是单纯的和老师值班。期间，看到了好几个慢性咳嗽的病人。呵呵，我以前看书可是都以为这很少，或者说不可思议的。但见了好几例就终于想起来，开始按照以前看的书来想想问题了。
慢性咳嗽的这几个人果然都是胸片基本都正常，肺部检查也没有很大的问题。根据资料，常见的三个病因是咳嗽变异型哮喘、食管返流性胃炎和鼻后滴漏综合症，最近看到国内出了一个指南指出第四病因支气管结核。
一天，一个病人是严重的反复咳嗽，既往也有相应病史。在医生（不是带的那个）开胸片时，我顺便问了下咳嗽与体位、昼夜的关系，回答是晚上更明显，站立位稍缓解。我就怀疑是反流性食管炎了。胸片结果一出来，没有什么特别的。试着向老师（基本上是正式医生，我都老老实实这么喊）提了下，他没有接受。患者咳嗽确实有点重，2秒钟就要咳一次。算了，人家不同意我的观点就算了，但是没有想到的是首先开的药居然是可待因。我晕了，要知道这种中枢镇咳药一般是针对肺癌病人咳嗽的。然而，主任楞了下，没有说别的，还是同意签字。
有点傻了！！
记得在学校儿科实习时跟着姜毅，一天他对一个长期咳嗽的小孩子诊断了一个奇怪的名字“鼻后滴漏综合症”，当时真的好奇怪，真的没有见过。没有过几天，那个孩子就恢复很快。等到后来看McHill的英文版内科学案例分析，才发现针对慢性咳嗽，真有一个 postnasal drip syndrome，当时立马想起中文是怎么了，也想起姜毅了。
慢慢的自己也开始上门诊了，也是一个反复咳嗽的病人，询问病情有过敏性鼻炎，检查咽部见咽后壁暗红色慢性咽炎改变，自己真的有五成的把握就是鼻后滴漏综合症！
然而，我犹豫。我再大胆，他们也不接受啊。这个医院又有多少人知道这个病了；再次，我也不知道用什么药啊！（很惭愧，平时总是不留意具体药物，工作了半年知道的药很少）
最后还是很简单的一个诊断：上感？ 同时也按普通感冒写了常规用药。仅此而已。
有天在科室里翻《中国医师论坛报》无意中知道了诊断非典型肺炎的日本呼吸病学会的初步诊断标准。结合病史和常规检查就可以确诊，并且敏感度和特异度都不错。当时想，再结合发病率，就可以推算出阳性预测值进行直接诊断；再者，如果资料显示日本和中国肺炎疾病谱大致一样就可以直接应用了。当然，人比较懒，没有进一步去做了。
一天晚上，是一个发热伴咳嗽的，拍了胸片，没有什么大的发现。把病人应付完了，突然想起日本人的东东，哎，大致上可以这么诊断为非典型肺炎啊？！
在急诊混了几天，有天回住院部陪生病的一个带教老师上夜班。期间就来了一个发热伴阵发性呼吸困难的，发作起来症状很明显,并且发的时候听诊没有问题！胸部CT做了但是没有明显发现。这个病人有个明显的肺炎表现，还有少量痰中带血。没有想到的是针对这个病人，老师的观点是普通肺炎，我的观点是首选肺栓塞。因为凡是胸片正常的呼吸困难，必须考虑肺栓塞，况且，做的还是CT；同时根据肺栓塞的WELLS评分（其实现在才刚背下来，以前都只记得大致内容），现在已经有了两项指标：咯血和作为第一诊断（注，痰中带血 blood-speaked sputum 是咯血hemoptysis的一种）。
争执就有了。
再做心电图。其实，非心内科病人，一般听诊心律整齐的话，心电图做不出特别异常。果然，正常。
我没有放弃观点，老师说搞的有点偏激。
是的，患者有之前神经质样表现，的确怀疑精神性。其实我还巴不得就是这样。那最好。记得在《西氏内科学》中讲呼吸困难中，也提到过要一定要考虑肺栓塞，都排除了才考虑精神性。
没有想到人家就第二天就转院了！
过了好几天，打电话去问，上级医院就是考虑精神性。也不知道查D-二聚体没有？
这下到是我又发晕了！！
Mon Jan 11 04:19:08 2010 工作日志---再谈循证
工作了好几个月，在急诊科跟着老师上班。没有什么事就开始翻下书。一天看到慢阻肺时突然看到祛痰药中有羧甲司坦。这下就想起钟南山院士的PACE研究，发表在LANCET（柳叶刀）上，证明羧甲司坦可以显著减少慢阻肺的发作。这下来兴趣，突然想到在住院部时整个科室都没有这样用。不光是工作单位，实习的地方好像也没有老师用啊。
想想，我自己可以用下吧。于是就直接到门诊药房问人家有没。
答曰：无此药！
郁闷中！！
药都没有，你循个啥！
急诊有好多喝酒的，按照常规都用了下纳洛酮0.4mg，一支或者两支，不管这么说，大家的经验，附一的老师也是这样交的啊！
一天无意中上网时知道在USMLE（美国医师执照考试）中 acholic intoxiation（酒精中毒）的正确答案直接是thiamine，即维生素B1，大惊之下立马去循证医学网站cochrane中查询到如此了！！常去的一个网站medscape上也是一样，剂量也给出来了，100mg！！
我可一直都只以为本身只是单纯营养神经而已！
结果，自己一个小医生居然好几天都挂恋这件事。结果再次上急诊夜班就准备给病人用！
正好又是一个喝酒的，这个时候脑壳有点晕，想到B1的解酒作用，自己就没有写能量合剂中的B6。让患者家属去拿药时，药剂师说有问题，把我叫过去了。他反复问真的是B1吗；这个时候我彻底发晕了，说是啊，我们医生平时都是这样用的。人家最后还是勉强接受了我的解释。
难道真的有点问题吗？ 我到护士站找护士问了下（工作了10多年的），人家说维生素B1可以静滴，但是要慢。
没有想到药房的那位胖哥哥出现了，他拿着两盒药，维生素B1和B6，指着盒子上的说明书说B1只能肌注！并指出我是不是把两个药写错了！巨尴尬了，想起安全第一，还是听从他的话吧。问下，原来能量合剂还没有打。这时人家很认真的说了：宁愿自己再换一份也不能打。
这下，我心服口服了，人家好人啊，认真的人啊。恩，听他的。跟护士商量下，就最后直接挂空糖水算！
当然，还是有点不甘心，自己去找主任问了下，她说静脉还是能打，但是容易过敏，最好还是不要搞。
此刻，我是真的明白：俺错了，瞎搞了；想尝试，但是没有搞好。
哎，差点犯错误啦。
惊慌失措一晚后几天，无意中翻了一下《急诊医学》课本，发现国内专家编的这本书中在酒精中毒中最后写到必要时可以用维生素B1、B12肌注。有点搞笑的是单位都写错！
似乎能用吗？！
过了好几天，又是夜班。120去接诊几个喝酒的警察。这下，我和值班护士讨论了下，自己想来个试下维生素B1效果。人家蛮好的，完全同意。
我就开始“预谋对付”我们的人民警察啦！嘿嘿，准备好啦！
人都想好了，有一个外伤病人需要做CT，再拉过去住院。没有怎么居然，我就直接去帮忙。
但是，回来一看，晕：一堆警察在观察室，2个家伙都打上针！
郁闷，机会没啦！
Wed Dec 30 22:52:31 2009 工作日志---偶记
1，一天和带教老师在聊天,
偶问：发文章一般都要钱吧？
答：嗯，有点多。
再问：写小说拿钱吧？
答：嗯，是的。
于是总结到： 那以后去写小说吧，不写文章了，有钱啊！
对方无语。
2，要去门诊单独值班，有个护士送了我一句话：“不要把自己卖了！” 汗！
3，一天看到实习的一MM和一个男性走一起，长的好成熟，好像是家长吧，呼呼。
过了几天，问下：“那是你爸吧，我那天碰到了，不好意思打招呼啊！”
此女忿：“那是男朋友！”
原来大5岁而已。
4，同是这个MM，一段时间都在犹豫是否考研。
这是我就说了句经典的话：To be or not to be, it is not a question。
人家有点不懂！
但再怎么说也是堂堂大学生了！莎士比亚的话该知道点啊。
还是不懂！
算了，说中文。
人家抱怨了：“你干嘛不说中文啊，谁听到懂啊！”
5，一天在指导一见习MM，最后，问了下心梗的诊断标准；
回答的第二项就是：心肌活检！
搞错啦------!
6，一天写出院小结，感觉诊断总是不对，最后写完了，才发现。
“肾性高血压2级”怎么存在了！！
7，自己量血压总尽量按照书上来，量两次，取平均值。结果帮护士忙，告诉血压值时就能说出奇数来，对方似乎都很好奇怎么出来的。
8，在急诊上班时内外科医生一起看前臂贯穿伤，怀疑肌肉有损伤，我直接说应该是拇长伸肌腱伤了，外科医生同意。旁边一个人还在摸手腕哪边是桡侧。
9，在内科早上给人量血压，这位老大爷挑剔听诊器听头怎么不放到袖带里面去。我说本来就不应该啊。人家反诘医院的人都不是我这样的啊！！我反驳到：人家都是错的！
对方又在反问，同济协和的那些教授们都是这样的，你一个小实习生肯定错了。
俺发毛了，简直就是侮辱人了，这怎么受得了！
‘我刚从大学出来，老师教的都是这样的；他们是教授，但也是错的。我才是对的！ 不信我跟你把诊断学翻出来！’
算是把人镇住了。
Thu Jan 21 00:17:15 2010 工作日志--偶记2
在急诊快呆了2个月，一般小毛病终于会诊。有的时候自己就在一个人值班，以一个小医生的心态，看了很多。写出几个小故事，让大家看看偶干啥事。
故事1：一个老太婆和儿子来询问家里的老头子情况。患者没有来，看着两次CT片子，感觉还是个肺结核，没有坚持吃药。但还是感觉不放心，还是把主任叫出来看下。主任看了下，建议还是到上级医院去做进一步检查，或者转院做增强CT以排除癌。
这时，人家觉得难办，因为家庭原因，有困难。主任把话一说就走了，我就接着沟通，坚持说怕是癌症，所以还是到上级医院去做检查。
老太婆有点揪心，觉得怎么不好，医生没有给一个好的明确答复。囔囔到：家里是农村的，家里真的没有多少钱啊。（看起来还是比较老实，不是那种高医疗官司的人）
我也很无奈，也没有办法。坦然地说了：“我也是农村的，也理解明白不容易。但我们医生真的没有办法。”我们能做的就是建议了，因为真的怕是癌症。
人家还是失望的离去。
门诊突然记得11月份还专门查过资料怎么算肺部肿块的恶性程度，就留心把病史要点记下来。回来试着计算一下，吓我一跳！
97%的恶性程度。哎，我还猜错啦！
想想，本市的肺部结节恶性程度可是78%。
故事2：
一天，在门诊看到一个武警打针。奇怪啊，很少的啊。蛮像个小战士，不是我看的病人，我自己就去随便聊了下。
原先流感发的严重，他们巡逻都是戴口罩；并且， 最先打流感疫苗的不是医生，而是军队。晕，居然还是全部强制性！
我还奇怪部队里面不是有卫生队吗，怎么出来了。没有想到人家说他们这一级只有卫生室，接近于专门干发药的！他自己在外面买了感冒药的，治疗效果不好，同时去上一级部队医院又太远，就只好到我们这来。并且，估计也不会报销。
唉，原来武警看病也有点难阿。
故事3:
有天晚上，主任在急救室抢救病人，刚好有个成年男性来看病，我就去招呼下。
人家说的很直接：下腹部疼痛，成烧灼样，尿加重，同时还有点尿道口分泌物，已经诊断为性病的。
我一听“尿道口分泌物”，就反应过来。不是淋病吗，不，现在非淋发病率高了，该是非淋啦。性病阿，真的不想看了。
人家似乎是祈求似的，我直接推脱到：自己是内科医生，看不了，还是明天自己到皮肤 科去看吧。
我话说完就开溜了，主任看到了，就问我专门回事。接着就让我请值班的泌尿外科医生去看下。
晚点时间，我跟主任聊，因为是性病，真的不想管，虽然也就是打打消炎药而已。
主任笑了笑，没有说我什么。
Wed Feb 24 23:02:10 2010 工作日志---半年总结
工作半年了，经历了不少，也感悟了，自己确实折腾好长时间。
轮转去了4个科室。坦然的讲，自己似乎做的很不好，感觉适应能力就是差点。弄不好还是挨批。第一个科室，科主任似乎对俺印象不好，也真的没有办法。本人确实懒洋洋，自己也没有尽力做事。不过，带的我的主治人不错，心也好，对我评价还好。后来出科了，还是经常来往。一个不是很熟的医生劝我考研时干脆说了句“没钱可以帮忙”，感动的心快流泪啦。
第二个科室，原来科主任还是校友，平时话不是很多。有天被发现我在和带我的副主任讨论肺癌的调查问题（热血沸腾后瞎闹的），他一言不发，紧张死啦。过了好长时间酒桌上他就说了一句话“早点走，不要在这里呆”。其实本院科主任对表现好的新人说的最好的评语就是留在本科。跟副主任关系很好。在科室玩的最经典的就是没有看到病人和病历的情况下把横径动脉出血猜出来了，还是都没有听说的。当然，不是极端，因为发病率占上消化道出血的4%。后来还是偏激了一回，把一个癔症（应该是过度换气综合症）想成肺栓塞，争得有点厉害！想想确实不应该。
11月份我就换了4个科室，最后在急诊科继续呆了2月。胆子终于大了点。当然，还是人家带我，白班就在一老医生面前两次量血压就推断出直立性低血压致头晕，让人家愣了（估计是从来没有听过这个词）。正当我以为英语无用武之处时，一中学外教看病，好几个英语老师陪着翻译，主任和另外一个三级医师应付着。我一来，直接说英语，老外倒是一个劲中文。呵呵，就像学校里和留学生交流那样。凭着简单的日常用语外加几个专业单词就搞定啦。末了，护士打针，说第一次给老外打针真的很幸福；我开玩笑地回答嫁给人就更幸福啦！末了，主任说：去考研吧，英语这么好。当然SB过。
现在在科室倒是很老实了，基本上不怎么说话，不是别的。感觉自己一浮躁，就忘乎所以。干脆老实下来，学点东西，表现开始低调，似乎大家都没有说什么。然而，我自己却不习惯了，看到一个问题总想那么多。一个慢性肾衰治疗就想起指南K/DOQI，想起美国人的MDRD关于CKD的计算公式。一个眩晕，按发病率来讲第一是良性前庭位置性眩晕，二是前庭神经元炎。这边玩的更简单，无听力改变就是椎基底动脉供血不足，理由是内耳性必须有听力改变，我反问只有前庭受损不累及耳蜗不可以吗？就这个问题，居然和科室一个主治争了下，又是校友。说了几句我就退让了。真的无奈，也很现实。还是大学痛快，有证据就对啦。
生活似乎就是平淡的，然而我现在还不能平淡，感觉路没有走完。在此地的我那些校友学长还不是这样又闹心又极其恶劣医疗环境中过着平静的过日子吧。但有时间看看《新英格兰医学杂志》上的案例分析，看看人家全美第一流的医院，特别是哈佛大学附属麻省总医院，号称mankind\\\'s greatest hospital。人家的看病水平真是望尘莫及。让中国小地方小医院的小医生小本科我心都凉了，简直就是自惭羞愧，说不佩服也不行。所以，我要做的，还很多！
自己是老实，但感觉学的东西实在不多。还记得08年是自己临床实习第一年，进步很多。到了09年就差多啦，就背了一个专业单词。
现在为了解决自己提出的问题慢慢收集资料，发现信息很不完整，估计弄出来的实在不是个东西！毕竟不是大医院啊。算了，不期望很多啊！ 半年了，一直都准备写下综述，或者直接来个META分析，自己却没有静下心来做；买一本《汉书》，只看了几篇，发现历史很厚，很深奥，也很实际，历史在重演！
不管怎么说，还是很担心自己退化，成为曾经讨厌过的样子。想想，真的可怕。
工资对我来说，不多不少，1千块。工作了8个月，攒了3000块钱。断断续续，寄回家1000，借表弟400，再借同学1800。也就是说，手里基本上没有钱！
虽有工资拿，但发现知识水平进步不多，也行，根本没有进步。
也许，生活是平淡的，但现在还不是我平淡的时候。
路就在脚下。
路却很难走。工作、学习、跳槽、考研、交流太难了。
一个刚毕业的小本科，如果不去考研，路真的难走。一旦正式上班了，想走又难啦。
路漫漫乎！
记得和朋友聊到打算以后去考美国医师执照的笔试，不期望出国，但愿提高自己的见识，反正只要5000块大洋；人家还是很赞同的，也许，这真的是我把执医考完后做的个人最有意义、挑战性，估计也是最难的一条路。
或许，这样才是为了好好活着，做的有意义的事。
Mon Mar 15 17:00:49 2010 现在跳槽好难
有点对现在呆的地方厌倦了，开始想换个环境。
但打电话问问，真的好难。一个工作半年的小本科，还没有考照，好难出去，居然比毕业时还要难找！
忧愁中！
生活太单调，都有点后悔来这里。虽然也看到了好多不错的人。
Fri Sep 11 23:14:19 2009 医院考核倒数第一！
医院季度考核，一个字没看，直接裸考！
很简单的想法，知之为知之，不知为不知。
本周，书记说：太差了，还是专门从学校招回来的人！
今天才知道，我考了27，史上最低分数！所以人最低
靠，倒数第一。
没有觉得是丢自己的脸，关键是偶乃武大的！ ^.^
心发凉。
呜呼唉哉！
想想，还是学校时的老问题，瞎扯会，啥玩意都能说一大堆；考试就发挥失常。也许是真的不喜欢那些鸟题目，太死了。还是闲时翻翻西氏内科学或者上网看下新英格兰医学杂志有意思多了。
然而工作了，毕竟有所取舍，这也太郁闷了！
分数一切！？
Tue May 11 01:30:57 2010 工作日志--辞职记
坦白地讲，自己其实还有点舍不得原来单位的。
事实是真的原单位呆烦了，看到许多，感觉自己还是适应不了；而一开始的不小心签了太长时间合同，既然发现此地特喜欢留人，并且是“肉烂在锅里都不会端出来”。呼呼，啥玩意的相亲买房，我都没有想那么远，只是知道自己年底要准备下一年去上海准备美国佬的医师考试。
工作其实做的还凑合，就是做事不积极，没有静下来。对此，一些人都指出来，当然，还是没有改。工作之余就是拼命上网。
偶然，还是冒出来下，毕竟自己还是忍不住的！结果是收获与打击同在，问题是秉着“站着巨人肩膀上”的想法，不管“武汉xx医院教授的观点”如何，一下子把话题弄得太深，让人不接受。
末了，还真的打算做出件事，一次在科室大家讨论现在肺癌病人越来越多，只是经验感觉，而没有人统计时，我说自己来试着下。过了1个月，咨询同学、母校老师、互联网后就写出了设计，慢慢就开始进行。
慢慢的年也过了，自己几乎也没有做什么事，书仍然看的不多。等到3月初，才发现马上要报名考执照，现在还不闪人的话以后就麻烦！慌忙地找了下，发现比毕业前更难，一咬牙就在报名截止日期当天回家乡单位直接见领导，哎，终于敲定，虽然不是所想的武汉。
自己加快步伐，终于把原始病历资料收集完整。完了，不懂SPSS或者SAS啊，这时再马上捡起大学胡乱学的计算机语言，终于在4月1号晚把所有数据都初步分析完，还是差点最后的统计学分析和结论。算了，回武汉求援吧。
行李收拾好就准备出发，4月4号周日看过同学后夜晚到达武汉。在附一同学忙着写文章，我就去找一个研究生学长帮忙，聊了下，发现了自己的不足。第二个晚上就请他把最后的统计完成一下，凌晨2点终于把文章写完。
早上把终稿一式三份打印后就赶火车回单位。
回来第二天直接找到带过我的一个副主任，亲手把写出来的东西呈给她，并说了，确实没有写好，感觉不能发，要用就尽管拿去吧。哎，以前想的还是很好的，但是因为时间和精力有限，做的不好；中医院资料要5月份才能去，电话随访未行，此外有可能应该去政府统计部门查下本地实际人口就可以把肺癌的发病率直接算出来！
这也是我过年前说过准备把这件事一做完就准备跳槽的实现。
还有3个小东东，一张影像学学习光盘，这是年初答应帮忙的；关于乙肝两对半详细结分析的资料，网上摘录的，以及一篇短小的总结，紫绀与血红蛋白、血压饱和度、氧分压的关系，后面2张资料是以前一起讨论过，自己终于查出资料。
当天晚上还去看了下她的儿子，这孩子也不知道一天在想啥，学习很努力就是效果不好。去和人家聊聊开导下，。
这样算是把所有事情都搞完！可以走了不？
就在中午几个人一起吃饭，一朋友说了星期四一起吃饭，大家都必须去，包括我！哎，本来就不好意识跟她说了。算了，拖几天吧。
这几天也去见见领导。果然，唱下白脸加黑脸，胡萝卜加大棒都用上了；看着人家一会怒一会“笑”的表情，我心里发凉：档案、户口迁移证都在我手里，执医在家已报，现在和这里什么关系都没有，随时都可以走。本来就是希望客气点，你不想就算了。撞着懊恼地离开。突然发现自己好卑鄙，不，是成熟，本来就是按游戏规则玩，在试用期一年内辞职而已。但是，玩政治本来不就是都很黑吗？
和同学去赴宴，最后一帮男的在猛喝，当天喝到人生最多，1斤白酒加3瓶啤酒。回来房子都退了，只好去急诊科呆一晚。
时间真的不多，再不走，就可以领下个月工资！我说出周日就走时，副主任说希望请一次离别饭。还是差不多一科室的人，不过，多数还是不知道我要走，两主任没让我喝多少，她人家也很隐晦地说以后就知道现在为什么请大家啦！
11号早上一起来，居然下雨啦。到处都是雨水，和心情倒是一致，平静不下来。跟科主任打个电话简单说下，踌躇良久，同学一回来最后说了几句，就打的去车站。
再见，大家！再回来看你们吧！
Sun Jun 6 00:09:33 2010 美国执医模拟题，看看无妨
美国执医考试（USMLE）是大洋彼岸的医学考试，最近看了下模拟题，发现了与国内考试的不少不同，这里简要列出几题，让大家看看米国的考试如何。
我想，我们这一代会有人去考，或者至少是反复憧憬，现在瞅瞅，也许算是件好事吧。
1）A 50-year-old woman with a history of ovarian cancer comes to the physician\'s office because of swelling in her right leg for the past month.Examination shows edema in the right lower extremity.Which of the following is the most likely cause of the edema? 一个有卵巢癌病史的50岁女性因上月出现右腿水肿而就诊。体检发现右下肢水肿。下列哪项是最可能引起水肿的原因？
A. Decreased capillary hydrostatic pressure 毛细血管静水压降低
B. Decreased interstitial hydrostatic pressure 组织间隙静水压降低
C. Increased capillary oncotic pressure 毛细血管渗透压增加
D. Increased capillary permeability 毛细血管通透性增加
E. Obstruction of lymph vessels 淋巴管堵塞
2）A 6-year-old boy is brought to the physician by his parents because of a 3-day history of fever,headache,and cough productive of a green ,foul-smelling discharge that also exits from his nose.He has had repeated episodes of similar symptoms during the past 4 years.His appears pale and lethargic.His height and weight are both below the 10th percentile.Coarse rhonchi are heard bilaterally. An x-ray of the chest show scattered peripheral opacities,dilated and thickened airways consistent with bronchiectasis,and a cardiac apex that is directed toward the right.The most likely cause of his recurrent infections is a dysfunction of which of the following cell types? 6岁小男孩，因三天来发热、头痛、咳嗽、咳绿色痰以及难闻的鼻涕就诊。在过去的4年内反复发作。人看起来脸色苍白，嗜睡状。体重和身高都低于同类的10%值。双侧都可闻及粗糙的干罗音。胸片提示肺部外带分散的透明区，伴随支气管扩张的增厚增粗气道，还有心尖位于右侧。下列哪种细胞功能异常导致他反复感染的？
A Alveolar capillary endothelial cell 肺泡毛细血管上皮细胞
B Aleolar macrophage 肺泡内巨噬细胞
C Chondrocyte 软骨细胞
D Ciliated columnar epithelial cell 纤毛柱状上皮
E Clara cell 细支气管上皮细胞
F Goblet cell 杯状细胞（粘液分泌细胞）
G. Kulchisky cell 神经内分泌细胞
H. Squamous epithelial cell 鳞状上皮细胞
I Type I penumocyte I型肺泡上皮细胞
J Type II pneumocyte II型肺泡上皮细胞
3） A healthy 19-year-old receives a tetanus immunization booster prior to induction into the US Marines. Six hours later,he has pain and massive swelling at the site of injection.The following day,the skin breaks down,forming an ulcer at the site.Which of the following events plays a critical role in this reaction?
一位19岁的年轻人在报名参加美国海军陆战队前接受破伤风免疫疫苗。6小时后，注射部位出现疼痛、严重水肿。第二天，皮肤脱落，局部形成溃疡。下列哪种事件起主要作用？
A. Accumulation of mononuclear cells at the site of antigen injection
抗原注射部位单核细胞集聚
B. Antigen capture by Langerhans cells in the epidermis
表皮中朗格罕斯巨细胞摄取抗原
C. Local fixation of complement by preformed circulating antibodies
因已存在的自身抗体在局部固定补体
D. Local release of histamine
组胺局部释放
E. Predominant synthesis of IgM antibodies
IgM抗体分泌
4）A 26-year-old man who is HIV positive has a CD4+T-lymphocytecount of 250/mm3 (N>500). After 5 weeks of therapy with two nucleoside reverse transcriptase inhibitors and a protease inhibitor, he feels weak and is easily fatigued. His hemoglobin concentration has decreased from 12.8 g/dL to 8.2 g/dL. Which of the followingis the most likely causeof the anemia in this patient? HIV阳性的26岁小伙，其CD4阳性T细胞计数为250/mm3 （正常大于500）。经过5周的两种核酸逆转录酶抑制剂和蛋白酶抑制剂的联合治疗，自觉疲劳乏力。血红蛋白浓度从128 g/L 降到 82 g/L。下列哪项是引起贫血的最可能原因：
A. Decreased formation of erythrocytes 红细胞生成减少
B. Folic acid deficiency 叶酸缺乏
C. Increased formation of erythrocyte antibodies 红细胞抗体增加
D. Increased fragility of erythrocytes 红细胞脆性增加
E. Iron deficiency 缺铁
5)A 68-year-old woman has the sudden onset of weakness in her right arm and leg. She can speak, but her words are not enunciated clearly. Neurologic examination 6 weeks later shows an extensor plantar reflex on the right. When she is asked to protrude her tongue, it deviates to the left, and the muscle in the left side of the tongue shows considerable atrophy. Which of the following labeled areas in the transverse sections of the brain stem is most likely damaged?
68岁女性突发右侧肢体无力。患者尚能言语，言语不流利。6周后的神经系统检查示右侧跖反射阳性（babinski征阳性）。查体伸舌右偏，左侧舌肌萎缩。在脑干横切图片的哪个标注部位受损？（有图，但是不能发附件！）
答案及分析
1，答案是E
既往癌征的一般都有可能再发癌症，下肢水肿就有两种可能：一是局部压迫淋巴管，第二就是凝血机制受影响，形成下肢深静脉血栓，毛细血管静水压增加，从而继发水肿，称为Trousseau sign。
各种选项中只有E，没有第二种所说的情况。
2，答案是D
本患者长期病史，应考虑遗传性、先天性疾病。
鼻窦炎、支扩、内脏转位三联征，考虑kartagener syndrome，即原发性纤毛异常病。
鼻腔和支气管-气管上皮均为纤毛柱状上皮，同时受累。
只有柱状细胞有纤毛，故答案选此项。
Ps：老美考试的一个特点是考些少见罕见病，也不能说无聊，毕竟其中有些是可以直接通过问病史就诊断出来的。美国没有中国人多，而一个医生接触的病人远没有中国同行多，但还是很强调少见病，值得我们思考下。中国人多，遇到的还是有几个的！
还有就是题目选项特别多，本题有10个，肺部几乎所有的细胞类型都列举出来而来！真实考试的平均选项是7个，让你不好瞎选！
偶在以前发的一篇帖子中就提到过这个病，当时是怀疑，没有确诊下来。
3， 答案是C
实在是不知道怎么做，为啥了，因为要求的免疫基础知识太多，做不出来！
4, 答案是A
在美国，因为艾滋病人很多，医生就要求特别关注。对于常见的治疗必须都有所了解。
本题考的是药物的副作用，由于一般的单分子化学药物都不引起免疫反应，而骨髓抑制本来就是许多药物的不良反应之一，故推测答案是A，也确实如此 ^_^
PS:幸好不是具体药物，什么齐多夫定之类的，那就摸不着边拉！
5，答案是B
对于此题，考的是神经病学中的定位诊断。
肢体是右侧受累，而舌肌是左侧，考虑交叉瘫，（废话，人家题目不都暗示病变在脑干了吗！）
定位清楚点，考虑是脑干的最下部分，即延髓，病变部位定位在左侧，于支配四肢的皮质脊髓束交叉以上，舌下神经交叉以下。
在延髓腹侧，也就是前面，皮质延髓束向下走行。
PS：图片的位置与CT片不同，图片下方才是解剖学前位。
做这样的题目，不把神经解剖学背的滚瓜烂熟，谁做的出来！
附注，以上内容是USMLE网站上下载的，2010 Step1（基础知识）的block 2(第二部分)上摘录上述题目，进一步信息可以从……上浏览。
Mon May 3 00:22:50 2010 工作日志--半边麻木的病人
夏天了，科室的事情少了许多。“五一”虽然医院不放假，但主任不在我就像放了的鸭子，做事懒洋洋的，净在科室看报纸；虽然还是把病历写下。
中午玩到3点才去上科室。一问我的校友，一点事情都没有。
终于来了个看病的，并且还是右侧肢体麻木的一个高血压患者。既往没有什么特殊情况，就是最近腰痛，门诊量血压有140多就来看病了。
好像是医院的熟人了，不然怎么跑到心内来看神经病啦！反正是小医院了，呵呵。
自己测血压，左右基本差不多，135/80,只能算高血压前期。同事兼校友接待病人，自己开始的时候没有怎么在意，后来听到人家说有距东西越近手越抖，同时走路时有点点往前冲！他一说，我就立马想到帕金森了，典型的四个体征不就是“肢体意向性震颤、慌张步态、运动迟缓、肌肉强直”！？
凭着曾经专注神经病学的积累，这个病人可以考虑有帕金森体征，毕竟帕金森早期可以是身体半边。如果不是原发性的帕金森病，也可以考虑继发性的帕金森综合症；对了，明显的肢体麻木，翻翻球结膜像有轻度贫血，可以考虑查下叶酸和维生素B2以确定引起神经疾病的少见但是恰恰可以治好的病因，（这是毕业前看到的一本国外翻译书写的，指出大多数神经疾病都治不好，定位后病因还是很难找到，故建议查上述两项来治疗少数的可逆性情况）。
不过，仔细问了下，是右侧四肢，不包括面部了。感觉还是个中枢性病变了。看看头部磁共振片子，散发小腔梗，但似乎就在基底节区的纹状体没有发现明确病灶！还好，帕金森病似乎不记得有肢体感觉异常的毛病啊？最后，腰痛和肢体麻木是否有关系了？
我犯迷糊了。同事中途出去了下，老毛病就犯了，自己开始看病人，反复问了下，感觉确实有帕金森的体征，感觉就让老人家写字，观察是否有传说中的“写字越小征”。还好，写了5个子，有点不连贯，中间的两个稍微有点小。
同事老师回来，解释了半天，半天没有提到我说的帕金森体征，只说是腔梗。不过对方还是很感激的，因为还说了针对腰痛和腰椎间盘突出要去骨科请会诊！
算了，沉默吧。
安全第一，稳妥第一，这不也是我辞职时带教老师反复叮嘱的！
晚上在家查查资料，先用谷歌查网页，一大堆资料。
一个网站，列举了N多帕金森病的例子，查下是否有麻木，相关案例都是说颈部损伤。第二个资料就是医患问答，写到帕金森病人出现肢体麻木就应该考虑其他情况，因为麻木出现的情况很少。
晕，我搞错啦！
想想，还有谷歌学术搜索啊，顺藤摸瓜，最后居然在美国国立卫生院（NIH)上的Pubmed找出一篇1984年老文章 Sensory symptoms in Parkinson\'s disease（“帕金森病中的感觉症状”，杂志免费，但文章估计太久远就没有馅饼吃），其摘要明确写到
Nineteen of 50 Parkinson patients had sensory complaints of numbness, coldness, burning, or pain. There was no objective sensory loss, and sensory symptoms did not correlate with specific motor or autonomic signs. Symptoms were frequently restricted to the hemiparkinson side and sometimes preceded motor symptoms. Nerve conduction and somatosensory evoked potential studies were normal.
翻译：在50名帕金森患者中有19人出现感觉上的麻木、寒冷、烧灼感和疼痛。都没有客观感觉存在，并且感觉症状和本身特有的运动及自主神经体征没有相关性。这些症状常常局限于身体的半边，并且引发了运动症状。神经传导及躯体感觉诱发电位检查正常。
现在，基本上这就是答案：帕金森病。
回头再看看查的第一篇资料，是个私人按摩师的个人网页，不是老美正规医学院毕业的！第二篇是个健康网站上的一问一答，也不知道哪里来的“专家”！
Tue Apr 27 18:25:50 2010 工作日志--新单位，新的开始
不经意间已经跳槽回来工作两个星期了。像去年一样，还是心内科开始，相比而言，少了不少被关注，安静多了。
也许，自己应该老实了吧，有了工作的经验，话少了不少，也务实了点。不过，人还是有点喜欢冒。哎。
心内科是个小科室，刚去几天，主任带着查房。提到有些人是左边手臂血压高，有些相反。但我记得《内科学》人卫第七版是说右边啊。科室里面就和他老人家聊了下。没想到，居然说人家上的书上就是左边，并且血压还是以左边为准！
事情差不多忘了，用了2个晚上看完了《西氏内科学》中的高血压一章，将近2万字，意外发现写到两边血压差，收缩压是从-5到15毫米。此处写的不是很详细，没有说以那边为准；但其中一个暗含的意思就是两边都有可能较高！这里不就是写清楚了！
过了几天，憋不住了，还是早上向主任汇报，说：您老对了，《西氏内科学》第22版上面写到两边血压都可以高，不过，没有写哪边为主。
还好，这会注重了语气，先说好话，人家还是笑脸听完了。
前一阵子听学校一个学长提到国外量血压讲究先脉搏触诊，判断出收缩压。听了，觉得很奇怪。但看《西氏内科学》上时居然找到了这样一句话：为了防止老年人的听诊间隙（ausculatory gap，我们的诊断学没有这个词，大概这么翻译吧)，应该先摸出收缩压。（这句话是我翻译的，原文是英语）。原来如此，突然醒悟，以前在量血压时也发现有的时候听到的第一次声音即收缩压不稳定。
又是早上查房，一MM给一个病人量血压，卧位140/80，不对啊，我一大早自己量的座位还是120/70，这么大的差值，完全就是体位性低血压？干脆自己来吧，突然想起老外的这一点，试了下，哈哈，真的只是120/75。
之后，给这位MM 讲，不懂。算了，先讲血压计的原理吧，还是不懂。算了，过几天再说吧。不过，现在人就不来了！
（分析：听诊器量血压中，收缩压就是袖带完全阻断血流，到刚好可以通过血压最高峰的这一个临界点，听诊就是突然有声音，脉搏摸起来就是突然有动脉搏动了；两者差不多是等效的。）
耶，现在终于会了，并且屡试不爽！
附，第一次注意了《西氏内科学》22版的作者，第一作者是美国国立卫生院（NIH）的一个人，第二个就是哈佛大学医学院附属Brigham妇女医院的。
Wed Jul 7 18:35:56 2010 摘要1：《新英格兰医学杂志》第363卷
Stenting versus Endarterectomy for Treatment of Carotid-Artery Stenosis
对于颈动脉狭窄，支架还是动脉内膜剥离术
(颈动脉狭窄多由血管粥样硬化引起，是同侧脑卒中的首要原因。一直以来，介入和开刀都是两种有效的选择。)
For 2502 patients over a median follow-up period of 2.5 years，periprocedural rates of individual components of the end points differed between the stenting group and the endarterectomy group: for death (0.7% vs. 0.3%, P=0.18), for stroke (4.1% vs. 2.3%, P=0.01), and for myocardial infarction (1.1% vs. 2.3%, P=0.03). After this period, the incidences of ipsilateral stroke with stenting and with endarterectomy were similarly low (2.0% and 2.4%, respectively; P=0.85).
对于2502位患者平均随访2.5年，到研究终点差异如下：支架与动脉内膜剥离术相比，死亡率 0.7% vs. 0.3%, P=0.18，中风发生率4.1% vs. 2.3%, P=0.01，心梗1.1% vs. 2.3%, P=0.03，在这时间之后，两种同侧中风发生率基本相同，都比较低。
总的来讲，支架的中风发生率高，后者心梗发生率高。年纪轻点还是开刀好，比较老的还是放支架（大致上就是，小于70岁开刀好一点，大于70的支架安置比较好。）
评：反正我是在附一没有见过劲内动脉内膜剥离（CEA）的，看些自己也没有看到的过的东西，像屠龙之术，算是过目一下吧。
Is Computed Tomography Safe? CT到底安全不？
一老师因中风做头部CT灌注和MRI后出现局部皮肤损害、记忆力差等情况，于是就跟制造商和医院打官司。
每年超过378人因为同样原因接受过量辐射。一次CT灌注照射剂量是6 Gy（与一次放疗类似），是平扫的１００倍！
Although it has not been shown directly that CT increases cancer risk, radiation is a known carcinogen, and extensive epidemiologic and biologic evidence links ionizing-radiation exposure with cancer. The National Research Council (NRC) has concluded that patients exposed to radiation in the range provided by a single CT scan have an increased cancer risk,2 although uncertainty remains about the magnitude of the risk. My colleagues and I calculated the actual radiation doses delivered by commonly performed CT studies and quantified the associated cancer risks using the NRC\\\\\\\\\\\\\\\'s models.3 We found that the risk of cancer from a single CT scan could be as high as 1 in 80 — unacceptably high, given the capacity to reduce these doses.
（上段文章大意如下一句话）根据国家研究委员会的研究，一次ＣＴ扫描会使８０人中出现一个肿瘤病人，（癌症发生率提高到１．２５％，国内肿瘤总的发病率是１０万分之１２２）
实际上，有些时候用低剂量就足够了，比如肺部小结节的随访中。
ＦＤＡ和美国国会已经注意这个问题，开始要求医疗记录中写下ＣＴ的照射剂量。
ＣＴ图像质量越高，剂量越大。
（结论）We need to establish diagnostic reference levels, on the basis of clinically relevant outcomes and safety, not the creation of the greatest-quality images, if such quality does not improve outcomes. These standards could be adopted as measures of quality of care by organizations such as the National Quality Forum and National Committee for Quality Assurance.
医生需要建立一个检查的检查适用标准，要平衡预后和安全，而不是为了制造并不带来更好结果的最佳图像。当然，这些标准需要有国家质量论坛和国家质量保证委员会带头同意认证。
评论：ＣＴ肯定存在放射性的，但具体多少，一般人都不是很清楚。老美比较喜欢打官司，就引起这个话题。当然，作者计算出来的是否真的有这么强的致癌作用值得怀疑。
问题是，现在医疗风险都很大，如此，要管理机构认可才能开始。
尽量吧。
本期还有一篇文章也讲了这个话题。
The Uncritical Use of High-Tech Medical Imaging
高技术医学影像学的不必要使用
Acute Pulmonary Embolism 急性肺栓塞
Pulmonary embolism should be suspected in all patients who present with new or worsening dyspnea, chest pain, or sustained hypotension without an alternative obvious cause. However, the diagnosis is confirmed by objective testing in only about 20% of patients. 所有出现新发或加重的呼吸困难、胸痛、不明原因顽固性低血压的患者中都要考虑肺栓塞。但是，只有20%的患者通过检查确诊。
Risk stratification should be done promptly, since fatal pulmonary embolism generally occurs early after hospital admission.Risk stratification is based on clinical features and markers of myocardial dysfunction or injury 。
因为致死性肺栓塞在入院早期发生，故危险分层必须早点进行。后者建议在临床表现和心肌运动异常或者损失（如彩超发现右心运动功能障碍，或者查肌钙蛋白阳性）
评：国外的肺栓塞发病率较高，一直特别重视，经典话题，故经常有文章写。看看也好，其实国内也不少的。
文章不长，属于综述。
案例分析，NEJM上有两种。一是都能发的文章，以普通文字刊登。另外就是interactive medical case ，以互动形式出现，一步步来，一般是哈佛大学附属Brigham妇女医院的案例讨论。（哈佛大学医学院附属医院很多，但只有3所综合医院，另外2家就是最强的麻省总医院和第3位的Beth以色列医院），本期是前两家附属医院的临床病理学研讨会上的记录。
本期的案例分析是罕见病，根据皮肤起疹、腹泻、呕吐、肝大、贫血，最后诊断出系统性肥大细胞症，（肥大细胞的前体细胞是嗜酸性细胞）。感觉太偏，内容过多，不好翻译。这里就不介绍了。
如果还是有人愿意看看，我再找时间翻译下吧。
Sun Jul 11 12:00:47 2010 摘要2：《英国医学杂志》341期
Hearing loss and personal music players 听力损伤和随身听
注：这个好像比较早就有结论，记得在法医课上老师就提到过。
Sexuality and obesity, a gender perspective: results from French national random probability survey of sexual behaviours
性和肥胖：基于法国全国性随机性行为调查的前瞻性性别分析
Conclusion ：There is a link between BMI and sexual behaviour and adverse sexual health outcomes, with obese women less likely to access contraceptive healthcare services and having more unplanned pregnancies. Prevention of unintended pregnancies among these women is a major reproductive health challenge. Healthcare professionals need to be aware of sensitivities related to weight and gender in the provision of sexual health services.
结论：体重指数（BMI)和性行为、性生活质量有联系。肥胖女性避孕效果相对性差点，容易意外怀孕。因此，对这些女性，防止意外怀孕是一大卫生难题。卫生专家需要生育健康中关注体重和性别。
Dyspnoea in a 60 year old man
60岁呼吸困难的老人
一位既往健康的60岁老人因为6周的进行性呼气困难从社区转到上级医院。不吸烟。听诊无特殊。血氧饱和度98%，呼吸频率15bpm，不发热，P 78 bpm，血压160/95 mm Hg。体检发现双侧颈前淋巴结肿大。胸片如下：
问题：1，考虑诊断；
2，鉴别诊断；
3，进一步处理措施
最近才注意到BMJ的文章其实还是要钱的，不过，有些内容还是开放的，起码摘要abstract还是可以的。
看不到全文，就没有翻译多少，就找些简单的。
Sat Jul 24 23:01:55 2010 摘要3:《新英格兰医学杂志》第363卷4
Molecular Architecture of the Goodpasture Autoantigen in Anti-GBM Nephritis
在抗基底膜肾炎中Goodpasture抗体的分子结构
结论，Goodpasture病（肺出血-肾炎综合征）认为可能是引起（组成基底膜成分的IV型胶原分子中的） a345NC1前引物构象改变，导致 a3NC1和a5NC1单位的变化，从而导致自身免疫病的发生。
（此处的a应为希腊字母）
评：本文是一篇基础文章。分析了抗基底膜（GBM）抗体疾病的2种疾病的抗原表位在Goodpasture病和Alport移植后肾病的定位，两种的表位定位不同，故得出是共同的前一部位出现异常。
抗基底膜（GBM）抗体，见于急进性肾小球肾炎，属于自身免疫病。
视频讲座，介绍膝盖的检查
麻省总医院案例分析，一87岁痴呆伴癫痫发作的老年妇女
临床实践：功能性垂体性闭经
（好了，楼主，我终于发了个妇产科的东西了！）
图片看一看：
一张胸片，你看出什么来？
选项：1,吸入性肺炎
2,类风湿尘肺综合症（Caplan综合症）
3,食管破裂
4,肠道异常转动
5,小细胞型肺癌
最终的答案很雷人，美国佬也太-----
本期的文章以科研性为主，就没有很多的内容了！
Sun Aug 1 21:45:09 2010 摘要4:《新英格兰医学杂志》363卷5
CPR with Chest Compression Alone or with Rescue Breathing
心肺复苏是否需要人工呼吸
In this multicenter, randomized trial, CPR instructions consisting of chest compression alone did not increase survival to hospital discharge overall, as compared with instructions consisting of chest compression plus rescue breathing. However, the results suggest that chest compression alone may increase survival among certain subgroups of patients — those with a cardiac cause of arrest and those with ventricular fibrillation.
结论：在本次多中心、随机性的研究中，非专业人员现场进行单独的胸外按压（统计学上）没有改变生存率。但对于某些类型的患者，如心源性聚停和室颤来说，可能更有效点。
普通的心肺复苏（CPR）通常是胸外按压的同时进行口对口人工呼吸，目前是按照美国心脏协会（AHA）指南执行。
但新的研究发现不进行人工呼吸话，生存率没有差距。已经有的唯一一项随机对照研究提示医疗机构人员执行的话，这两种方式没有统计学上的显著差异。本文对比的是非医务人员（bystander，门外汉，这里指的是现场进行FIRST AID的人）根据急救中心指导行心脏突然停止后行CPR的研究。
本文看看就行了，因为在中国，就算是大城市，没有几个人心跳停了的现场做了抢救的！实习时看到武汉120中心连个气管插管都不搞个，拖到医院的没有不挂的。工作了，下面的情况就更乱啦。
本文中美国和英国3个地方的多中心研究，总人数有1941人，样本量很大，估计可以算的上是循证的1类证据！
同期还有一篇瑞典人写的类似文章。
最后约翰霍普金斯大学医学院一医生写的评论。
特别提到AHA的指南已经改了。
不过，偶们还在学校的时候，老师和教科书教的还是老观点了---------
本期麻省总医院的查房，一位红细胞增多、肾周积液和肾脏衰竭的49岁女性
前几期的一幅医学图片，单侧肢体肿胀，考虑啥了？
答案，急性腋静脉血栓（Paget–Schroetter综合症）
发病率10万分之一，较少见，但我上个月就看到过一例！乳腺癌继发的，并且还是现水肿的。
Acupuncture for Chronic Low Back Pain
慢性腰痛，扎针吗？
Acupuncture is considered to be a form of alternative or complementary medicine, and as noted above, it has not been established to be superior to sham acupuncture for the relief of symptoms of low back pain. As a result, it is not often regarded as the first choice of therapy. However, since extensive clinical trials have suggested that acupuncture may be more effective than usual care, it is not unreasonable to consider acupuncture before or together with conventional treatments, such as physical therapy, pain medication, and exercise. Many pain specialists incorporate acupuncture into a multidisciplinary approach to the management of chronic low back pain.
针疗作为替代医学或者补充医学的一种形式，对于腰痛的症状缓解，其本身不比安慰用的假针强。因此，不是治疗的第一选择。但是，既然很多的临床研究提示针疗可能比一般治疗好，在常规治疗如理疗、止痛药和锻练之前，或者一起使用时，考虑选择针疗就不是不合理的了。不少疼痛专家处理慢性腰痛治疗时倒不喜欢将其作为联合治疗的的一部分。
The American College of Physicians and the American Pain Society have issued joint clinical practice guidelines recommending that clinicians consider acupuncture as one possible treatment option for patients with chronic low back pain who do not have a response to self-care. The level of supporting evidence for this recommendation was characterized as fair, and it was noted that recommendations may change as new studies become available.
美国内科医生协会和美国疼痛协会已经联合颁布了针对不能自行缓解的的患者进行针疗服务的临床指南，依据充分，内容会随时间再改变。
Low Back Pain，腰痛，或者翻译为下背部疼痛，是临床常见的一个问题，治疗上有争议。实际上国内经常说的腰椎间盘突出引起的腰疼与其有密切联系，但又不完全相同。
推荐阅读：
关于腰痛的临床综述性指导，01年写的，也是实习时神经内科主任提到的。归纳的很好。可以看看。
关于腰痛的临床前瞻性研究，指出不治疗（ordinary exercise），强于药物治疗或者物理治疗。
针灸是源于上古，传播四海，现很争议。国外也慢慢在推广。文章也提到了09年针疗开始进入英国医保范围，用于腰痛的治疗。
问题是根据现在的临床研究，针疗比一般药物治疗好，但是与对照用的假针（sham acupuncture）相比，确实没有显著差异！对于这一点，循证医学网Cochrane上明确提出来了。这样的话，基本上成定论了，除非再有一个大样本临床研究出来推翻一切。
Thu Aug 5 20:48:39 2010 摘要5:《新英格兰医学杂志》第363卷8月5日版
本期的焦点是遗传性血管水肿。
科研内容多，临床的少。
临床实践：横贯性脊髓炎
Clinical Practice：Transverse Myelitis
Clinical Problem-Solving:Thinking Inside the Box
临床问题解决：思维别局限了（？？不知道怎么翻译对不对）
ps：总结
从提出到现在，已经发了6期。但看的出大家关注的不特别多，远比不上其他贴，尤其是一些求医问药的。稍微有点郁闷阿。感觉文章中的原文链接似乎看的不多，是词汇量不够吗？
还好，版主还是说一直在看了。稍有所安慰。
接下来还有，大家觉得该如何改进啊？有什么不足？觉得收获多少了？
我自己后来反正是发现把单纯的摘要翻译改为自己通篇全看，再读完编委写的一个长长评论后，综合一下可读性就比较好了。
不知不觉，自己看英文的速度倒是提高了下。
Thu Aug 12 20:52:02 2010 《纽约时报》评价中国医疗：医院=战场
Chinese Hospitals Are Battlegrounds of Discontent
中国医院是不满意情绪的战场。
文章不长。
中间有句话是这样：
Such episodes are to some extent standard fare in China, where protests over myriad issues have been on the rise. Officials at all levels of government are on guard against unrest that could spiral and threaten the Communist Party’s power.
我就不翻译了，大家都知道。
Fri Sep 17 22:44:49 2010 摘要6
《新英格兰医学杂志》2010年9月16日版
1, 临床实践：Idiopathic Urgency Urinary Incontinence 膀胱过动症
女性病人多见的疾病，也叫overactive bladder，指的是小便频繁不能控制。
ps：大概指的就是压力性尿失禁吧。
治疗上可以选择生活习惯改变，如戒烟、减肥等。可以考虑行为疗法，如训练膀胱、盆底肌肉等。
用药上有几种胆碱能药物激动剂选择，非索罗定、托特罗定等（晕，一个都没有听说过）
其他方法还有电刺激、肉毒毒素注射等，直接开刀比较少，不推荐。
这样的病人我在临床上倒遇到过一次，后来自己好了！！
很明显，这讲的是西方常见的慢性病，国内相对少见，但随着社会生活西方化，这样的病也会慢慢多的。
2, Erythropoietic Response and Outcomes in Kidney Disease and Type 2 Diabetes2,
糖尿病继发慢性肾衰非透析患者应用促红细胞生长素（EPO）的效果
现有的共识是慢性肾衰透析患者要用EPO改善肾性贫血，治疗目标是轻度改变血红蛋白即可。但非透析的还没有结论，本文即研究这个问题。
结论：A poor hemoglobin response to the initial two weight-based doses of darbepoetin alfa during the first 4 weeks of therapy was associated with subsequently increased rates of adverse cardiovascular events and death from any cause. Thereafter, patients with a poor initial response according to the protocol received higher doses of darbepoetin alfa throughout the trial and had lower hemoglobin values than patients with a better initial response. Patients with a poor initial response had higher subsequent rates of adverse outcomes than those with a better initial response and those in the placebo group.
EPO反应不佳的患者心血管事件发生率高。
3,麻省总医院案例分析：
A 32-Year-Old Woman, 3 Weeks Post Partum, with Substernal Chest Pain
32岁女性，产后3周，胸骨下疼痛一天。
4,Risks of Presymptomatic Direct-to-Consumer Genetic Testing
直接针对患者的基因测试危险性分析
前段美国很热门，后来国会开个听证会，算是冷下来了。
最后送个版主的。
互动案例分析：一个不孕证的患者
Mon Sep 27 00:45:42 2010 摘要7:《新英格兰医学杂志》2010年9月23日版
Effect of Screening Mammography on Breast-Cancer Mortality in Norway
挪威乳腺癌筛查的癌症死亡率研究
WHO认可乳腺癌筛查利大于弊，并得到广泛肯定。问题是不少研究方法上有不足（比如，是否治疗水平的进步可以弥补已发现的癌症），同时利用大规模人群的分析结论指导全国性的疾病预防是否真的很有效。
这里作者分析了涵盖挪威女性的保健项目，来进一步说明问题。
结论：We conclude that our results support the evidence that screening mammography reduces the rate of death from breast cancer. However, the magnitude of this benefit seems modest in the high-attendance, nationwide screening program we evaluated. Most important, the apparent benefit conveyed by optimized patient care may be missed unless breast-cancer screening is integrated into a well-functioning health care system that is available to the entire population.
即：筛查有效，作用中等而已。
编辑的评语：Many observers will argue that because it is a delicate decision — involving trade-offs among noncomparable outcomes — it must be left to informed individuals to decide. Others will argue that physicians should continue to persuade women to undergo screening and that the modest benefit is worth the associated harms.
最后一段话，编辑说的有点深意，扯远了，自己慢慢看。
A Large-Scale, Consortium-Based Genomewide Association Study of Asthma
大样本的哮喘基因组（英、法、德3个国家做的研究）
结论：This suggests that elevation of the IgE level is probably an inconstant secondary effect of asthma rather than its cause, a conclusion that is consistent with the absence of a relationship between atopic sensitization and asthma in many populations.
Many loci have been reported to have an association with asthma; most of these associations were not significant in our well-powered study.
自己看下。
个人感觉这类做基因组不是最好的研究方向，虽然深圳华大就这样不停发了好几篇NATURE，但这真的很烧钱！
除非真的发现有关基因有很强的临床指导性（如较高的敏感度和特异度），像HLA-B27对强直性脊柱炎、HER2对乳腺癌的意义那样。
Fondaparinux for the Treatment of Superficial-Vein Thrombosis in the Legs
下肢浅静脉血栓的肝素治疗效果
常见的下肢深静脉血栓已经都知道有危害性，已经达成治疗共识，但单独的浅静脉血栓治疗方式有很大争议，是否开刀都不知。这里就对比肝素类药物Fondaparinux和安慰剂的作用。
结论：有效。
编辑的评语似乎不是特别高，再一看，居然是《西氏内科学》主编老人家写的！
A Randomized Study of Endobronchial Valves for Advanced Emphysema
气管内安装瓣膜治疗严重肺气肿的随机研究
针对肺气肿已经有非随机研究证实气管内安装瓣膜可以缩小肺大疱，改善预后，本文就是针对这种治疗的多中心RCT
结论：In conclusion, unilateral lobar treatment with endobronchial valves resulted in modest improvements in lung function, exercise tolerance, and symptoms in patients with advanced heterogeneous emphysema. These benefits came at a cost of more frequent hemoptysis and COPD exacerbations in the months after valve implantation.
编辑评价是设计有问题，结论待进一步证实。
临床治疗指导：心脏停跳抢救后治疗大致用多少的低温？
麻省总医院的案例分析：发热伴腹痛的女性
Thu Oct 7 00:41:44 2010 工作日志————执医小记
考前1周
都快考试了，人还没有看书，呜呼哀哉。虽然好多人都说了自己基础还好，一定能过，但还是很揪心，毕竟大学有教训。
今早事情不多，查完房就没有多事。但意外的事，领导找我！晕，心虚啦，人家平时就以专门的撮合男女闻名，亲点的事情一办就成！莫非----
在办公室里，人家开始就问复习的如何。
这怎么会答了，算了，客套话，说还行吧。
领导感觉向有备而来，寒碜了几句。最后末了一停顿，我都快冒汗啦，又是哪个什么人的亲戚吧？
最后人家缓缓的说道考试时要我帮下一个局长的侄子。
唉，吓我一跳！
算了，虽然不是很喜欢，但实在不好推脱，当场答应。
反正要比硬给你一个老婆强！
考前2天，9月9日
今天还要值班，本来想着有时间赶快翻下书的。唉，才看完生理、生化。但是，护士长突然说下午医院要举行院感考试，刚好大家要下午去玩，这样派医生的话就必须是我啦！
晕死，还要看书啦！
中午拿着资料自己就在值班室躺着看了一个钟头，到时间了，科里的漂亮护士喊我一起走，留个小护士值班。也不知道谁出的题目，很多啥的那项法规什么时候颁布实行，或者流行病到什么地步要在几小时内上报的！ 还好，有些题目还是会做的。
护士同事就坐在我和他老公之间，第一次看到其人，果然有点Beauty & Beaste 的感觉。考场管的松，她就直接分析综合两个人的结果，而自己也不隐瞒，肯定的就直接说明。
有道题是MRSA用什么抗生素，这个肯定是万古霉素啦。不过，人家看了不相信，毕竟自己老公写的是泰能啊！不过，人家看了半天，最后还是按我的来。
我这就笑她了，夫妻要同心啊，连老公都不相信啊！
晚上到10点才开始翻书。算了，马上看内科吧。
开始翻了，才发现呼吸内科部分的基本上不用看，都懂！哮喘是呼气困难，2种呼吸衰竭的定义，实习的时候就看了很多遍，自然就不难。心内科常见的定义都懂，当然心律失常的药物就不懂啦！血液系统分析案例就够了，骨髓涂片真的不会！也一直没有会过！
行了，就这样了，直接看下妇产科吧。
一瞄，人都晕啦！不会的真多，看了5页多，居然连一点印象都没有！
呼呼，都1点，人困啦。明天再看，反正第一天只考基础的。
考前1天，10号。
科室里事情不多，在10点忙完。顺便问下排班的事，商量最后明天是放假，后天是换班。这样我就一天假都没有放，累计看了不到5天书直接去考试。
到市里都是晚上8点多，和火车上的新朋友到处找旅馆。跑了快8家，好不容易才安顿下来。
夜了，开机看看已经有短信和电话找我，联系了一下，果然是明天的考场事情。唉，也没有说清楚到底这么回事。
晚上，自己慢慢再开始看书啦，内科是不用，慢慢的先看下伦理、法规。凌晨已过，到了最后的病理、药理、微生物、传染病，发现内容本身很熟，大三学病理学的很顺手，就是考试实在有点差。
俺睡了，有什么问题就直接来吧。
考试第一天，11号。
7月份还觉得时间好多，8月底和本月初，人就很急。现在考试近了，还是有点紧张。确实没有准备完善，虽然觉得还能混下。从工作到现在，单位强调的2次必须过的话一直都还记得。唉，到底不是四六级那样轻松自如。
一大早人就爬起来，没有做别的，吃完饭，还是再看下这几天标记的内容。
忐忑不安中进考场来参加据说是30%通过率的考试，呵，大家都就座了。
抱着“知之为知之，不知为不知”的态度自己一个劲埋头做。150分钟里同样的题数，还是快点毕竟好。
等基本答完，抬头看看才10点20,用了80分钟。虽然开始粮谷类到底富含什么维生素，还真的不知道！不少题目都见过。特别的吃海鲜发腹泻是副溶血弧菌，头面部水肿考虑肺癌引起的上腔静脉综合症。
慢慢地检查完，想交卷走人，居然不准，我就直接坐了半小时。
一想，其实题目不难，一半的题目是非常有把握，完全不会的还是毕竟少。怪不得工作后就有几个同事说我一定要过。
刚出考场，就有一人叫我。原来这位老兄就算要“帮忙”的人。慢慢聊了下，才知道到底怎么做。
下午吃完饭没有多长时间就又要开始考试。
有了上午的适应，下午就顺手多了，题目难度加大，最后还是赶在3点钟全部答完。出现了神经病学内容，哈哈，可是本人毕竟熟悉的，基本上都见过的。当然小错误也犯了，没有想到连少尿答错，一直以为是500毫升！最头痛的就算案例分析中的治疗，往往是几个治疗交叉在一起，让人很头痛。还有后面一个犯难的是思维活跃想当国家主席的人，最后考虑还是躁狂，不是精神分裂，想想大家平时不也是如此YY！
题目检查一遍，开始“作弊”了。先把找张小纸，写下150道题的答案，不肯定的打圈，全部写完后折叠放在准考证下。监考老师随后就过来，把东西拿到最后的人。早上没有这么做，还奇怪既然考场有多套试卷，怎么保证我写的就行。现在是知道了，人家水平高，早就把所有人都说通。感慨呀！突然想起来有句话不是money talks（有钱能使鬼推磨），其实更深一层应该是power talks。
事情忙完了，就像犯错误的小孩一样，想了很多。人家的能力强，居然知道150公里外我们单位里我也在这个考场，并且直接找单位领导出面搞到我。同时一下子能把监考、巡视全部说好，神啊！俺就乃平头小老百姓，还真的想不到。
也感叹，在教室前国旗的照耀下，所谓的监考官凭空说下虚弱的话，唉，人心不古！
晚上吃完饭就回去忙着看书，翻翻儿科，发现发育和疫苗的完全不知道怎么办，但内容不少很多，其他的还是一些常见的内科题目。已经考完两门，人就轻松多，也放开。自己就把妇产科好好看算了。
考试第二天，12号
考试前还是看看，妇产科内容还是很多，关键是看的很慢，还是完全没有印象。
开始答题就发现感觉不一样，不少题目都要犹豫下。但同样还是快刀斩乱麻，一个小时做完，把字条一送就坐着翘二郎腿。
这个时候我没有想到的是右边的人开始抄我的。从开始她与我同步翻页，到后来的低声、小声、大声、敲桌子、敲人，一步步，简直忍无可忍！谁不知道她想怎么样啊。只不过，本来因为“被作弊”烦心，自个郁闷，更加不想犯事。再说年纪也大，长的确实不怎么样，无所谓怜香惜玉的。 哼哼，大爷就不让你看。
不过人家的观点是你既然都帮了其他人，帮她又何必不了！
随后我就发现监考官有异常，开始他时不时对右边的人“纠错”下，搞多了，就直接变成先看我的答题，再“指点”。有点震惊，居然这样！ 我当然反对、反感。你起码先要问下说下啊，这样也太不礼貌。
我干脆就把试卷叠下，不理人。没有想到，考官说了好几次，说要把答题卡放在右手边。先这样做了两次，但看到人家无所顾忌地贪婪抄袭，开始后悔，又把卷子收起来。
考官这下就直接出手，人家直接强制性把答题卡放在右边，哦，对了，那位考试早就把桌子向右边移位！ 一下子成了拉据战，考官来把答题卡抽出，对方就狂看，我就在考官离开后2分钟内马上抽回来。反正我无所谓，基本上都做完啦。人家才吃力！
估计人家搞毛啦，下一步居然是考官站在我们之间把我的答题卡直接拿起来，以似乎高人的姿态倾力助人！这样持续好一会儿，看的心里受了极大的屈辱。
发飙了，我直接把卷子夺过来，朗声说道交卷！
记住，考官你是不能把我怎么样的，因为有“后台”！
人家有点无奈的说道不能出考场，我就坚持说就坐在这里。
终于以为事情是了结，没有想到坐在两尺前的考官居然直接把答题卡看完再去“辅导”。唉，这还是真的没有想到啦。算了，东西在你手里，要啥整就整吧。
刚一结束，我就直接去后排找最初的人，问他到底怎么回事。原来并不是一伙，只是有点过分。没有想到考官和那个女考生都过来，准备说什么。嘿，多半就是“准备考试了好几年，单位怎么苛刻要求，帮忙会如何感激”之类的话，谢谢，对我不适用。本来就已经很不喜欢，完全是医院领导要求，再加一个人就更加烦！话没有说上几句，我就大踏步出门。
楼下和要帮忙的人算是聊了下，原来人家是某军医大学毕业，目前在市里医院搞行政，因亲戚要求就来考试，同时通过乱七八糟的关系找到我。说了，还准备请吃饭或者什么的。
我本来就不喜欢这样的行为，看看这个长相猥琐的人，依着自个性格更加不想接触，反复推脱，就说谢了不接受，要赶车回去上班。
下午的考试和上午差不多，一般般而已，有点心虚。
回来路上和同伴聊了下，好像就我感觉自我良好，不过他也承认大部分题目都很基础，确实不难，中等学生还是能过的。
当天晚上，自己在电脑前开始申请账号，迈开USMLE的第一步。也许，明年上海去吧。
考试总结：
1,总的来讲，题目不难。
如果是基础学习好、实习认真、工作认真的人都比较顺利做完的。说是不到30%的通过率，但标准的本科毕业生考过还是没有问题的！
2,科目多，题目不深。
整个执医有十几门内容，涵盖面广，整体都不深。
3,喜欢考少见题目。
我所知道的就有肺出血-肾炎综合症、烟雾病，以及Von Hippel-Lindau综合征(最后这个真的没有猜出来！）
4,神经精神内容增加。
似乎考试要求是常见的相关知识都要掌握！
5,国内考试有点像美国执医考试靠拢接轨，这是我先看过老美考试模拟题后的一种感觉。
最后一点，考试一直很乱。后来问问科里的医生，才知道执医这趟水从来没有干净过！唉。估计以后越来越严重的！
Thu Oct 28 00:02:26 2010 摘要8：《新英格兰医学杂志》2010年10月21日版
最近因为电脑出故障，今天重新开始，抱歉了。
对于不能进行手术的主动脉狭窄病人进行经导管瓣膜介入的研究
临床上有1/3的主动脉狭窄不能进行手术治疗，介入治疗从2002年开始发展很快，但是一直没有随机大规模临床对照。这里PARTNER项目对严重的高风险患者进行研究，
结论：
考虑1年内介入组死亡率校标准支持治疗，球囊扩张介入治疗能够减少20%的生存率。故应该成为不能外科手术的严重主狭病人的新治疗方法。对于其他类型的主狭病人意义待定，对于低风险的需要进一步的随机研究。
编辑的评论观点有几点：手术禁忌症的标准太不明确，随访时间需进一步延长等。
家庭自测INR指数好吗？
现在有很多患者需要长期抗凝治疗需要检测国际凝血指数INR的，目前有些公司生产出家庭用的检测设备，像检测随机血糖一样。
通过对比400多个退伍老兵家庭自测与门诊检测，结论就是：不优于！！
讨论自己看看。
估计出钱的拜耳公司要郁闷下了！
综述：心脏发育中相关的心脏病
临床研究：卵泡刺激素受体在肿瘤血管的表达
一般来讲，FSH受体在只在生殖细胞中表达较多。但作者发现在生殖细胞肿瘤外，不少肿瘤也表达该受体。这里进行免疫病理学分析，提出一些观点，指出在临床上可能有一定用处。
临床中的图片
1,急性尿道梗柱中出现烦躁不安，怎么办？并且插尿管后也这样
2,糖尿病酮症酸中毒后出现半边舞蹈症-半边抽搐症。
案例分析：
A Pregnant Woman with Abdominal Pain and Fluid in the Peritoneal Cavity
一位腹痛伴腹腔积液的孕妇
还是留给版主，要看下哟！
Wed Oct 27 20:57:46 2010 征想考美国医生考试USMLE的朋友
不管医学基础、英语、能力如何，
只要你有信心，愿意一起去准备，
那就站内来找我吧。
站内回复：
也许，想问作为大洋彼岸的医学考试，USMLE我们有必要考吗？
回答：答案是肯定的，绝对有必要，得到的收获也颇多。
1,最大的好处，能以Master of Doctor equivalent（等同于医学博士身份）参加下一步的住院医师培训。
2,进一步提高自己的专业水平，因为考试的要求比国内中级主治考试还难！
也只有这样才能有可能像《新英格兰医学杂志》上麻省总医院那群强人对复杂病情有很好的分析判断。
3,强化专业英语学习。
4,就算不出国，通过该考试后就能在美国申请临时执照，零距离接触患者。
按照规定，出国访问学者只能以clinic observer 身份在医院观摩而已！
问题是怎么样的人能考了？
回答：很简单，只要是临床本科，就有资格申请外国医生管理委员会（ECFMG）的资格认证。
并且，第一部分step1在大三时就可以考了！
准备考试的要求：
1,因为难度高，需要很好的基础！
2,因为考试是全英语，包括听力在内，词汇量比GRE和TOREF还要多。
建议最好通过6级考试，能够基本翻阅《China Daily》
3,准备时间比较长。
国内学生一般是1年时间通过Step 1（基础知识），一年时间Step2（临床知识）。7年内再考完CS（操作考试）就足够了。
4,有资金要求。
记住，每门笔试五千元人民币，两门一万，可以直接在国内考试。不很贵！
往后面走才要钱！要到美国去起码要16万元整！
5,很好的学习考试能力。
最重要的一条是：
如果你想参加去美国当医生，每门考试必须是一次通过，必须超过90分（满分100）。
6.竞争力。
强调的是不仅是全世界揣着美国梦的人和你拼，还要和走出国路线的美国留学生抢滩登陆。
再参考下这两篇博客。
1,USMLE之路，如何面对未知和质疑？
2,不考GRE，考USMLE的十大理由
Tue Nov 23 14:58:17 2010 工作日志──少见病
最近上班多，有时书真看不下去，内容太多，不好记。
晚上看到一个题目，说卵巢肿瘤手术后出现腹腔大量黏液，问是哪一种卵巢病理类型。问题也太难了，虽然事后从黏液mucusin一词容易就推断出来，但pseudomyxoma peritonei听起来怪怪的。直接谷歌一番，发现维基百科上对这都有些描述，大意说常见于阑尾和卵巢肿瘤，预后差。也太少见了，老美也真是的，这也让人记！也太折磨人啦。
第二天早上还是和主任一起查房，快结束时手机响起。原来是原来单位的一个上级医师打电话，说道最近她收了2个奇怪的腹水患者，腹水抽出来都是黏液，其中一个还发生急性肾衰，肌酐400多。都没有确诊就去武汉了。我一下子就想起昨天看的题目，找相关资料吗，不用，昨天刚晓得，直接告诉吧。乱七八糟说一阵，却也没说清楚，还是回家翻翻书。
中午还算老实查资料，这下终于知道的比较详细。pseudomyxoma peritonei，翻译为腹膜假性黏液瘤，指的是腹腔黏液癌细胞大量分泌黏液引起的大量腹水，特点就算是腹水难以控制，化疗和手术效果都不好，对于预后，用fatal来表示，这可是致死性的意思！作为一种肿瘤并发症，现在都有争议，不能明确原发灶在哪里。其中，1/4的患者死亡病因是肾衰，估计腹水压迫所致。
当然，这是少见病，英文rare吗。阑尾手术中发现有0.6%，而阑尾炎发病率是4%，这样一算起码十万分之24。少见就算看不见吗？上星期，科室里面收了一个神经纤维瘤2型，主任翻书后说是百万分之一的概率，居然碰到，想想，本地还没有百万人口。
最后打电话过去，问怎么确诊。对了，好像没有什么确诊方法了！再想想，gelatinous ascites(黏液腹水）作为关键词谷歌一番，只有这种情况了。毕竟只有胃肠道和卵巢上皮可以出现黏液上皮细胞，（黏液的成分是多糖），再说，这本来就不算一个独立的诊断。根据黏液性腹水就能基本确诊。
应该是的吧。
嘿嘿，老美的东东还是有点用的！这次有理论联系实际拉！
Sat Jan 22 16:24:56 2011 买书了，《哈里森内科学》第17版
犹豫了好久，终于咬牙买了这本书，740元人民币，国内影印本，原价要2000多的经典书。
第一次知道这本书是大四阅读讲循证医学的贝叶斯公式，一个特别的插图就写明来自从来没有听说的参考书，后来在附一血液科，和姜老师聊了很多，他就提到美国佬很喜欢这本书，他们几乎人手一本，这比钟爱的《西氏内科学》还要好，一下子有点心动了。
大学最后半年，终于把这本书16版下载出来，刚开始还不觉得写的好，毕竟国内还是更推荐《西氏》。
工作之后，有时间都翻下，才发现两者的完全不同。《西氏》内容博大精深，但很多都有点点泛泛而谈，临床方面反而不够深入。当然，写出的东西还是很有用的。还有，临床上常见的问题是诊断，而不是治疗，这在《哈里森》中前面一大部分就专门讲cardial manifestonation（主要症状），针对每个病的治疗都专门写个An approach to，详细到具体的用药，而后者只是在每一个大部分才写同样的内容。
总的说，前者是实习和工作前2年看的，后者才是一生要读的。
原来准备先把《西氏》翻熟后再买的，后来还是忍不住了，原因：1,发现真的有用，碰到果冻样腹水还到处找资料时，《哈里森》居然在腹水一章专门用小段文字写出这就是腹膜假性黏液瘤；2,以前一直不懂的那么多淋巴瘤怎么回事，书上就用进化图的方式指出各种亚型的区别; 3, 实习时候遇到的非特异性肋软骨炎也能找到。 4,特别的是这本书国内去年开始有影印本，标价1000元，可以打折。
想想执医考试通过，工资就会涨。算算12月工资2300, 还助学贷款500,还有点银子，还是买下吧。
有点心疼，算了，就当给政府白干一周。
翻翻书，质量很不错，2700多页，英文字母很小，但还算看的清。看看7个主编，里面有3个是哈佛大学的，另外2个是国立卫生院（NIH）的。想起以前看到的，北京协和学生到哈佛大学实习看到有人能够把整本书背下来，这就不奇怪了。
Sun Jan 30 14:26:40 2011 学习笔记──奇怪的题目
复习考试的时候，遇到不少特别的题目，这里就贴一个有意思的，大家来猜猜：
A patient comes to medical attention after he sets off the metal detector at the airport, despite removing his watch, belt buckle, and every other obvious source of metal. Which of the following diseases might be responsible for this phenomenon?
A. Argyria
B. Gall stones
C. Hemochromatosis
D. Kidney stones
E. Wilson\\\'s disease
翻译：
一患者因为机场安检发现身体携带金属来就诊，除去各种金属物品后还是有金属，请问是什么病？
A, 银中毒 B，胆结石 C，含铁血红素病 D。肾结石 E，肝豆状核变形（铜积累病）
摘自2010 kplan Qbank pathology 4
我开始想了半天，也没有猜不出来。汗颜。
Wed Mar 9 20:37:08 2011 工作日志──疯狂的转氨酶
某天是偶的班，早上收2个人后，一同事还是没有来，联系一下后准备帮他查房。但病人不熟悉，只好先翻翻病历。
突然发现一个女患者昨天的肝功能结果是谷丙转氨酶ALT 1300多，而谷草转氨酶AST 居然到29826！！（正常值都是40） 晕倒，接近三万！想想从实习到现在看到最高的不过2000多而已，居然能够上万，太不可思议啦！肯定有问题！
护士长在旁边，请她看下，也说从来没有见过; 并且经她一提醒，我赶紧去看病人，好好的啊，老老实实地坐在床上打针。稍微检查下，没有大问题。
这个时候都快11点了，怕检验科下班，马上就打个电话。开始先说有个患者的检查怀疑有问题，人家当作没有事，表示下午再说吧。
我听了也没有说什么，唠叨一句说结果2万多，从来没有见过，希望复查下。说完就准备挂电话了。
电话对面一下子慌了神，说马上联系人员，现在就复查，让我们等下。
1个小时后，他们加班加点复查完，确实是2926,多了一个8最后就上万了。事情的结尾是，没有想到还亲自跑到科室来换检查单。
今天算是特别的日子，检验科这帮人平时是急诊患者也绝不急查肝功能，非要第二天中午自己去拿; 现在居然马上加班做，还亲自送上门。
呵呵，太阳从西边出来了！
后续：第二天再复查，居然又降到200多点，晕，这有可能吗？！！
Mon Apr 18 11:59:45 2011 工作日志──患者的小问题
在传染科呆了几个月，看了不少肝病的人。往往问生活习惯时，普遍都说长期吸烟和喝酒，往前可以追溯到十八九岁，并且基本上没戒过！ 自然，入院会重点强调不要再喝酒，毕竟单独喝酒伤肝外，还会加重乙肝病情。
患者表示以后不喝酒，但还希望抽点，这时候就问肝病的人可以吸烟吗？
这个还真的把我问倒啦，以前没有接触过，老师也没有讲过。只记得肝炎病毒和酒精有致癌性，好像吸烟没有关系吧。被问了好几次，沉默一下后就表示可以，一般还好。
终于有时间，网上查了下，倒真存在相关。根据资料的不同，具体风险有差别，但大致在1.3-2.5之间（循证研究中的RR和案例分析的OR）。
吸烟确实有负面影响，比起家庭因素大约3-5的风险度，倒不是很多，值得看看。想想《西氏内科学》上面写到吸烟和1/3的癌症相关故不吸烟就是最好的防癌方法，这句号还是对的。
最后，还是戒烟吧。
Thu May 26 11:57:47 2011 申请版二
自我介绍：
little 周，male， 04级五年制毕业。
现在家乡工作第二年。
喜欢探讨专业问题，喜欢看NEJM,
为人老实， 直接。
目前工作不忙，
愿为医学版做点小贡献。
Fri May 20 01:03:37 2011 工作日志───偶记 3
1, 师姐有时抱怨钱少，房子少，故建议找个有关系、有钱的，少奋斗10年。
偶拒绝，没管。
有点微辞，质问这么大的人，不明白生活辛苦，“没心没肺”！
汗。。这也太。。
2, 一天，有人送来樱桃，大家早上就开始忙里偷闲吃起来。这时一护士MM还没有吃，忙叫她尝。
人家摆手说刚操作，不方便。
我说，这好办，喂你。
吃了几颗，味道可以。
突然想起件事，说“第一次喂女的啦！“
这位科里唯一没有结婚的MM顿时无语。
3, 元霄节，值班。
看着天色已晚，赶快去买东西，整出满锅汤圆，请当班和夜班小护士一起尝尝。
唉，煮的有点过，好不容易才吃完。
想起师姐也上班，特意端锅去急诊。
呵呵，受表扬啦。
4, 早上护士站内，护士长询问大小便解不出如何记录。
旁边小MM没有答出来。
我立即回答，就是叉叉加4个点。
OK，回答正确。
MM无奈笑了，这孩子真的不知道，哈哈！
Mon Jun 20 02:42:06 2011 工作两年总结
“周医生，你就不能像某某来医院就老实工作、由家里出钱早点买房、赶紧找个有背景对象，做个领导眼里优秀职工，何必天天迟到、拒绝一个个介绍的、整天混混沉沉，一点都不好呢？”
这样的话，经常同事说出来，刚好总结工作。不可否认，表现比外地还糟，主任不是断定偶是大学玩过来吗？ 还有，因为态度不佳（这个确是自己原因），院领导不是已经有意开除吗？
确实，我真的没有表现好，自愧不如人。只是想的很多，还是很依恋大学。
还记得学长和老师的教导，工作之后反复才明白领导永远是对的，就算害你也要忍。获得的知识，发现还有用，只是没有多少人明白《西氏内科学》怎么回事; 查询资料后犹豫半天小心说出观点，但还是被上级说得只能无语; 算了，总不能直接把那本两千七百页的《哈里森内科学》摆出来。
明显的，专业英语上不了台面，差点荒废。直到参加网上美国执医（usmle）讨论，作为小本科直接接招博士硕士，对各种资料进行旁征博引，才找到发挥点。
换单位后发现人际关系更不明白。看到的多，自己也就无所谓，每天上完班就回去上网，认识的人很少，领导更少。
对于介绍对象的，一个都没有去。这点被学姐说了好多次。也分不清是没有忘掉旧人，还是不敢连未来都不知时拖累新人。
往昔，会为女同学口中一句“ENA是什么”专门去背专有名词“可提取性抗核抗体”，也尝试第一次翻阅外文书查啥叫FLAIR显像。受挫后每每还是乐意为之。接下来工作后，脸皮厚点就拿着刚发工资请小护士吃饭。回家后居然不敢这样做。怕了。
刚工作就决定自己养活，一人做饭也乐意。算算账，借给同学A买房一万，借给朋友B&C接近三千，还助学贷款八千，还曾经借朋友D一千，这样不吸烟不喝酒不找朋友，连一千都没有剩下来。看着年底可能接近四千的房价，没法。
记得在实习一半时，慢慢醒悟此路不好走，最初的激情化为无尽的反思和犹豫，马虎复习还是超过分数线1分，面对外地调剂，困惑中放弃; 再面对辅导员的劝告时，还是羞愧地拒绝本校。记得毕业时，天喝多了还特意嘱咐直接备考，乡也差点哭着劝。每次回武汉，大家也是始终如一，而天在电话每次说起。还有工作中不熟悉的同事直接说建议考走，缺钱就找他，当时真的很感动。
但我还在犹豫中，这就对吗？
还好，没有多少退步。就像认真实习一样，出于兴趣以及远方的希望，开始准备USMLE，慢慢翻看恶心欲吐的知识点。
生活还得继续，算下刚好两年。早先希望的“洗礼”没有发生，更多的是不停的迷茫、消沉以及无奈。
Mon Jul 25 15:14:16 2011 工作日志----糖尿病伴转氨酶高
科室本身是传染科，但碰到肝功能不好的都收住院。我们常规把能够做的病毒性肝炎全套做完，排除占位病变就不知道还可能是啥病啦。
有天，收了个糖尿病史近20年的人，肝功能不好也有10多年了。一查，不是病毒学肝炎，超声又没有看到占位。怎么考虑啦？
自己翻了半天书，有两种可能，一是代谢综合征，即糖尿病合并非酒精性脂肪肝（NASH），二是血色病，就是铁代谢异常引起的糖尿病、肝病、皮肤改变。
但考虑再三，不像。
想想，感觉这个患者轻度转氨酶异常还是考虑糖尿病相关。在《内科学》这本教科书上就是没有找到。
怎么办了？
虽然病人最后还是诊断糊里糊涂出院啦。
最近突然想起来，翻翻手上的《哈里森内科学》无结果，再查资料发现老外很早就注意到这点，就是这样，长期糖尿病可以引起肝脏的糖原累积，从而引起轻度肝功能异常，并且特别常见于血糖控制不好的。上诉情况还是很多的。
算是明白啦。
Fri Aug 12 00:03:16 2011 工作日志——结核药之肝损伤
科里不少结核患者，长期服用结核药自然免不了出现肝功能损伤。引出来的问题是怎么处理了？
一向喜欢“指点”的某医生说：这个问题很复杂，有先用护肝药的，也有出现转氨酶高的再加用护肝 药或者停药的，啥方法都有。
开头一阵脑袋也糊，直到找时间翻一下《哈里森内科学》发现美国佬已经把这个问题提出来，说是无
症状的转氨酶不超过6倍，以及有症状不超过3倍，都可以继续服药，算是比较明确的。
不过也还好，自己没有碰到指标很高的。
最近没事看看WHO的结核指南，09年版，重新学习啥叫规范结核治疗。原来人卫《内科学》把短程督导疗法（DOTS）删改大半，这样标准的100多页内容就没有提到几句。哎，这就叫“中国化”吗？
其实里面写的很清楚，条件允许就直接停药，恢复正常继续服用到9个月，或者不行就换用肝损伤小的二线结核药。要是连肝功能都做不了的广大亚非拉国家怎么办了，很简单，出现黄疸后停药2周再用。
与此同时，在指南里终于找到《哈里森内科学》所讲内容出处，美国胸科协会（amercian throacic society）在06年发表一篇共识，从大量研究总结出话题答案。
（附：An Official ATS Statement: Hepatotoxicity of Antituberculosis Therapy，Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 935–952, 2006）
好啦，问题解决了，其实也没有啥的。
就是没有早点发现？？
Tue Sep 20 11:27:08 2011 工作日志----不解的腹痛
值班日夜间1点叫起看病人，肝硬化老年患者。简单看了下，给颗止痛栓就回值班室。不了，几分钟后又把人喊起。一看腹痛症状很明显，反复查体就是除上腹部轻压痛反跳痛外，没啥啊。
这个有点难办了，反复问了下，不像肠梗阻。加上一针6542，再看看吧。
居然很快再次被喊起来。
这下认真的查体，再问一遍，没有典型的表现。会是啥呢，痛的这么厉害：胰腺炎，没有后腹膜炎背痛啊；胆结石，没有发热和胆囊点压痛；肠梗阻，没有停止排气啊？没招，YY到动脉栓塞，但心律好，没有房颤啊！
深更半夜的，天气冷，拖出去做腹部平片，有点不合适。
算了，冒险一下，来个强制止疼。等护士打完强痛定，我就坐在护士站好一会儿，还好，症状没有加重。
早上和大家说了下，结果管床医生说，只是溃疡并幽门梗阻，看点药就好啦。
这几天再看看，发现好的不得了。
晕倒，哪里错啦？
Wed Sep 7 23:15:36 2011 工作日志----偶记5
1，护士长问收病人怎么按病床，全院惟一。
插话：简单，一个字。
这下更不懂。
没回应，但老护士答出。
不信，哎，无法，轻声告之。
依然不信，连连“怎么可能”。
解释几句，没说通，抽空八卦座谈会再聊吧。
2, 外出归来，新病人看后对实习生说：见过传染性单核细胞增多症没，给你整个出来，信不？ 呵呵，不信，赌一毛钱吧。
下午化验单出来，提示血中异常淋巴细胞明显超过正常。再示意扁桃体肿大伴白色假膜。
好了，确诊无疑，拿钱来。
“什么，没带钱，好啊，居然一‘毛’不拔！！”
3，穿胸水，一米八大个子，一针下去就是喷射性呕吐，伴短暂晕厥。
汗，90后。。。。
出院时好多了，自己还拿着iPhone偷拍操作啦！
另一90后MM刚打完麻药就小孩子般哭个不停，其父特别安慰，接下来穿刺针进去即诱发呕吐。。。
无奈，这也。。。。
3， 问护士MM： 两手反复脱皮，高中也如此，何也？
答曰： 身体发育啊。
反问：关键是都发育完啊！！
齐笑。
4， 一病人死亡，于是乎典型的医闹典型地结束。
老医生说了很多，最后一句很愤怒：
“就是要这样多来些，来狠点。医院就是多赔，赔的没钱最好。领导活该要把钱存起来不发职工！！”
Mon Nov 7 19:54:59 2011 翻书，肝癌介入指南
前记：好久没有看书，有个肝癌病人介入治疗后情况差，特翻书。忽然发现已经不可挽回，唉，只能默默祝福中。
主要有两个，NCCN（美国国内肿瘤治疗网）和AASLD（美国肝病协会）
nccn 肝癌指南 2011第2版
第44页：
Prior to performance of the embolization procedure, a careful evaluation of the arterial anatomy of the liver of each patient is necessary. Because non-target embolization of the liver can result in serious injury, arterial embolization is limited to a segment, subsegment, or lobe of the liver. All HCC umors, irrespective of that the arterial blood supply to the tumor may be isolated. Tumor necrosis induced by embolic therapy is typically estimated by the extent to which contrast uptake on dynamic CT/MRI is
diminished at some specified point following treatment when compared with pre-treatment imaging findings.
General patient selection criteria for embolization procedures include unresectable/inoperable disease with tumors not amenable to ablation therapy only, and the absence of large volume extrahepatic disease. Minimal extrahepatic disease is considered a relative¯ contraindication for embolization procedures. An evaluation of performance status and liver function (ie, Child-Pugh score) should also be performed. In addition, more individualized patient selection that is specific to the particular
embolization procedure being considered is necessary to avoid significant treatment-related toxicity (see sections on Bland embolization and chemoembolization and Radioembolization, below).
45-46页：
Hence, the panel considers main portal vein thrombosis to be a relative contraindication for TACE, and recommends against its use in those with liver function characterized as Child-Pugh class C (absolute contraindication). Because TAE can increase the risk of hepatic necrosis and liver abscess formation in patients with biliary obstruction, the panel recommends that a total bilirubin level > 3 mg/mL should be considered as a relative contraindication for TACE or TAE unless segmental injections can be performed. Furthermore, patients with previous biliary-enteric bypass have an increased risk of intrahepatic abscess following TACE.
《Management of Hepatocellular Carcinoma》
第19页：
TAE and TACE are considered for patients with non-surgical HCC that are also ineligible for percutaneous ablation, provided there is no extrahepatic tumor spread.Themain contraindication is the lack of portal blood flow (because of portal vein thrombosis, portosystemic anastomoses or hepatofugal flow). Patients with lobar or segmental portal vein thrombosis are poor candidates for TACE, as this will cause necrosis of the tumor and of the non-tumorous liver deprived of blood supply. This increases the risk of treatment-related death due to liver failure. Patients with advanced liver disease (Child–Pugh class B or C) and/or clinical symptoms of end-stage cancer should not be considered for these treatments as they have an increased risk of liver failure and death.
Mon Nov 28 13:29:15 2011 工作日志---再次被批
科室最近收个老婆婆，以明确HIV阳性，考虑还有口腔结核。
自己想来下，就不想明天静脉穿插输液了。
虽然主任反复唠叨了N次没事，人家也用上留置针了。
早上还是提出来了，安全第一吗，护士MM发生职业暴露就真的不好啦。何况主任老婆也是护士吗。
不料，猛批一顿。
从违反医疗常规，到小题大做，再谈忽略医疗安全，说了一大堆。
最后灰土土的再跟护士长聊下，还好，微笑一下没有说多的。
算了，就这样吧。
Tue Dec 6 20:56:16 2011 工作日志----观察口腔真菌感染
HIV患者，口腔怀疑粘膜白斑，自行取样后检查。
普通显微镜，甲基蓝染色。
（显微镜是淘宝上淘的，甲基蓝是武汉12块钱买的）
这是第一张，主角是正常的粘膜表皮细胞，在自来水中有点折皱了。
第二张，400倍下的观察。 明显深红色的胞体。
第三张， 1000倍下观察，看到有分裂相，貌似有菌丝。
第四张，1000倍下。右上部分似乎是基底，好多都是从里面出来的。
最后一张，我的工具，大门口拍的。 (染色剂在房内）
操作完毕，丢弃载玻片。（ 消毒麻烦，反正很便宜！）
真菌感染诊断明确，但考虑白色念珠菌不像，怀疑新生隐球菌，圆的，外层很厚吗。
是吗？
ps: 版内不能直接发图片，只好用qq空间上的图片了，抱歉。
另，图片链接有问题，请把整个地址复制再打开，sorry。
Thu Jan 26 21:07:34 2012 工作日志---职业暴露之中招
某肝硬化患者，有点不好伺候。早上看查血结果，居然梅毒阳性，想到老兄坐过牢啥的，肯定有相关史，估计就是啦。
赶紧和当班护士说，一定要注意。是啊，万一护士小MM和护士大姐姐们中招了，那多不好。虽然本身很好治，说出来不好啊。
好了，全部交待完毕，再抽胸水。一切都很顺利，收拾时被注射器扎了，晕，自己紧张起来，手套都破损，隐隐约约看到出血！
俺就洗啊洗，心窝里凉巴巴的，自己找罪受啊，MD，真想把你踹一脚。整天一大堆废话，叫你上个留置针也不愿意，去你的。
小护士MM还很担心，建议查下，偶大大咧咧地说：算了，短期查不出来，干脆找时间献血，自然会晓得的！
这时，亲爱的护士长，也就大2岁，笑盈盈总结说：“小周周啊，你这怎么好，每个人都通知到，怎么自己还扎着，真是叫‘蠢蠢’啊！”
彻底崩溃!
Fri Jul 1 00:09:46 2011 USMLE，绝对痛苦中
最开始看美国执医USMLE资料时，还觉得好，慢慢发现不少痛苦，让人无奈。
1，强调少见病。
临床思路完全被打乱，来个肝脏不好的，不排除抗糜蛋白缺乏症（引起肝硬化和肺气肿的一种病），还有小孩子乱七八糟的什么先天性糖原积累病，比如Pompe、MaArder、Henser病，这几天生化复习才知道是啥。
可是有些发病率连百万分之一都不到！
2，重要但没见过的少见病。
因为绝大部分病治不好，故包括《哈里森内科学》在内，非常强调罕见但完全能够治好的病。肝脏不好一定要排除肝豆状核变形（wilson病）和血色病（hemosiderosis），这两个通过驱除金属完全控制。
现在单位里面连贫血基本几项都做不到，这完全不能诊断。
3，过于专科化
感觉考试比博士题目还难，至少在附一碰到八年制PK一下，人家都没有答出来。
想想，都没有见过几例浆细胞肿瘤，就得反复唠叨多发性骨髓瘤（MM)、浆细胞瘤（plasmacytoma）、范氏巨球蛋白血症（WM）和无明显意义单克隆丙种球蛋白血症（MGUS) 这四种亚型的特点。
哪里想到一个慢性腹泻就要怀疑Celiac病（抗面筋蛋白病）、Whipple病（一少见细菌感染）和伪膜性肠炎（特殊细菌引起的抗生素相关肠炎）!
4，循证为先
一切按循证医学（EBM）来。
比如，看到甲醇（methanol）中毒的，第一反应就是血液透析，但是，美帝告诉你应该先用拮抗剂乙醇。因为都是先变醛再成酸的，减少剧毒甲醛才是关键。当然，没听过的甲吡唑更好。
（不过，出现失明也还是要做血透）
开始，大家都不相信，查阅NEJM，才晓得这都是93年的资料啦！！
5，NO Chinsese
废话，肯定都是英文啦。
但单词实在太多了，头痛，看到什么乱七八糟的。梅毒树胶样肿，叫啥tree barkling！？
自然，免不了要说单词，这下更吃亏。某天，同济七年全英文班的大姐用全英文把记忆通路Papez cirucut解释一番，大家全场晕倒，自学单词的偶半天也没有反应过来。
实际情况是在小地方，根本没人讲英语。专业英语呢，那玩意更是绝唱。
算了，还是多多关注自己事吧。
开医嘱总是弄错，病历总是拖沓，做事总是不好。已经够烦啦！
还指望工作中慢慢学习，但美帝的东西看多了，发现忘的很多，好不容易积累的临床经验逐渐烟消云散。
现在人家都以为偶是最差的小医生，并且自己也觉得没有做好。
痛苦中。
这几天，领导发飙了，主任和院领导要找麻烦，他们忍好长时间了！！
万一，他们要----------------
呜呼，这条路真不好走唉。
Fri Mar 2 13:44:18 2012 工作日志---黎明不再是医生
深夜，已经29号，还有2个入院、3个出院没有办理。麻疹小孩，出汗
就让家属换衣服，现在很平稳；另一个白天折腾半天，还在哭，老怕
136次心跳再加快。
2点自行睡去。
7点再起来写，不料还是没完。交班了，主任还是老调，说了不少。
随便说吧，反正都无所谓，最后也没说过分的。
大伙去交班。等会我再出办公室，眼前同事有种陌生感，突然真很失落，这就一定对吗？ 护士长最近压力大，也不知说啥话。跟着大家查下房就开始收拾东西。
主任说，上次转院小孩死了，现在就离开吧，免得人家来找我。
于是乎，就这样直接走。
心里不知是解脱，还是痛苦。眼前整个医院、所有白衣服都陌生，似
乎有东西挡着我。
天气，虽然还不错。
Tue Jul 17 00:53:58 2012 新工作日志---远方求职路
3月底彻底辞职后，骑车游玩再到上海来。人在魔都，一切都要重新开始。工作是头等大事，没有工作，就没有钱，更没有MM，还没有…………
6月初，工作真不好找。而出来时居然什么证件都没有带，汗。好不容易有家高端门诊要人，就这样一下子黄了。又是懊悔之余，一下子反问，之前正式工作没有做好，经验积累不够，也许真的不适合吧。
后面时间，投的简历不多。反复回到09年寻职之路，很迷茫，很无奈。一时间，不知道前途哪里，偶尔都想回去再做冯妇的打算了。值得庆幸的是，新认识的校友都安慰我，说夏天不好找，他们找新工作都是两个月差不多。想想，心里平静多了。反正，2年前开始攒钱，就是针对离开医院后前途未定的困境。手上还有余钱，不急。
问题是工作怎么找？投了几家外资门诊后，基本彻底死心了。自我总结，经验还是没有四五年的积累，小手术都拿不下来，还是算啦。再想想，钱一天天少，找下翻译公司吧，做下兼职也好。起码不怎么要求几十万字的翻译经验。但问题是，依然未果。后来，不行了，还是老老实实应聘“医学编辑”吧。
结果四五家都无回音，但最后无意中接到电话，是否周三面试。当然好啊，求之不得。但一查，还是人家那边找的我，都没有投过。电话里公司名字都没有听全，网上也搜索不到。不管怎么样，去看看也好。
2天后，借上学弟的西服，忐忑不安去面试了。我一点多点就到写字楼下，发现还是找不到公司名字。依着地址，上去后终于找到名字貌似、业务大致符合的小企业。时间太早，不敢打电话，3点整准时打电话，才出现一位大姐姐出来接待我。
小小的会议室里，两个人慢慢聊起来。原来，对方还是交大医学硕士。对于个人资料中学习各种外文杂志一事，我就简单地解释治疗就看指南guideline，最新研究翻NEJM，较难诊断可以直接查阅google，限定关键词也可，同时pubmed也不错，稍微麻烦点。并且还怕她不懂，尽量不带英文单词。
稍等片刻后，人家直接弄篇外文文献来让我看。（医学编辑要查阅很多资料，所以外语要求要高）看看标题，说的是匹格列酮和膀胱癌的关系。哈哈，这还不简单。单位里自订《医学论坛报》，前一阵子闹的很有点热闹，还好美国FDA专家委员会发了个meta分析，指出确实有危险，但不建议退市。最后就是要求药品说明书加黑框警告，并降为二线用药结束争论。这样连摘要abstract都没有看，我就七零八落地说起来，人家都很惊奇了。哈哈，在内分泌研究生前班门弄斧，惭愧。不过，如此搞定，信心满满的。
经理还没有来，在继续的等待里，仔细看看文章，台湾学者写的东东，就一个描述性总结，然后来个cox分析。单词基本都认得。要知道，去年开始的usmle讨论群里，几个人经常刨根问底，NEJM、lancet文章经常飞来飞去，最后都学会急速地查资料，至于专业外语更是被迫提升。今天之事，真不难。
最后经理来了，并不是医学专业。简单地说了几句就结束面试，本周内，就给予答复。
第二天周四下午，电话再次想起还不熟悉的女声：
“我是××公司，你好，明天可以来上班了。”
Tue Jul 24 01:10:39 2012 新工作日志---上班第一天
早上六点半就起床，呼呼地第一次坐地铁上班，在八点过两分终于赶到单位。然而，发现还没有人来。仅仅一会儿之后，一个漂亮的女孩也来这里，询问是应聘经理助理的，哈哈，以后的同事啊。
就在狭小休息室里，等了好长时间，九点一刻后终于有人来，面试见到的设计师请我们进去。稍候，负责行政的经理才过来接待我们。窗边小小会议室里，简单交代注意事项。薄薄的工作牌和门卡，代表此时此刻变身单位一人。许经理还是个80后，看起来也不大。人很随和，简明概括地交代注意事项。早上九点到九点半到，下午五点半到六点下班；如果事情办完，可以先走。夜晚加班后允许晚到。公司很小，还在起步，很多东西都在完善中。（老总都只能在会议室办公）。还特别强调了公司网速很快，但业务上经常要传递资料。需要下载很多东西需要的，可以在下班后自由使用；上班期间也可以，但要先说明。（汗，又不下。。。）
偶的上级，就是面试我的张姐姐还没有来。同来的女孩用dell本本不能正常开机，今天就忙着修电脑了。快十点，人家才来，过来就直接说应该用单位电脑，偶也只好收好自个旧电脑，用上所发thinkpad。新公司刚开始，鼠标都没有配。
随后人家拷给我一堆资料，说是要我自己先看看熟悉下。坐下来，发现居然足足3G内容，这么吓人！好了，就查糖尿病的治疗吧。自己还是先习惯于找找指南，美国糖尿病协会ADA与欧洲同行的合编指南、美国内科医生协会ACP的用药指南，都找出来翻翻看，很粗略，不过，也确实很客观。以前当医生太浮躁没看过。现在慢慢明白有时间大概，最初首选饮食控制和锻炼，而第一药物是二甲双胍metformin，后面才是乱七八糟的其他药物。再找下客户的那个药，很悲剧，本来问世晚，碰到FDA新规定出台，几个月前被暂停上市许可。medscape上评价都不是很高，够无奈的。
看样子，还得硬着头皮直接搜pubmed，然后在上百篇的文献里一个个翻才行。
早上不知不觉地过完，中午老总带大家去4楼酒店吃饭。（公司在写字楼里，下面银行、KTV的有几家）菜很多很好，大概是平时寒酸惯了，反而不习惯。而桌上其他5人清一色的iPhone，包括89年的小女孩和最老的老总。吃饭前，约莫60岁的老总问了几句，简单问了几句，问为什么不当医生，为何到上海来。记得他说了句，认识的不少医生都不想干了，包括协和医院的。因为第一天上班，不敢多问，默默地吃着，人家答一句，我才回答一下。
下午继续熟悉资料。四五种药物，反复查名字和相应特点。这其中就利拉鲁肽（胰高血糖素肽类似物GLP-1）知道一点，因为去年糖尿病文章讲的特别多，但这对我来说，还是个陌生的名字而已。现在“诺和力”之名、公司诺华、用法和特点都需要好好背。
坐在空调的办公室里，很舒服。但手掌还是习惯性的出汗，想去洗手间，但都有点拘束不敢。口干了，居然也不接水喝。好在不是体力活，就这样熬过去没有事。四点左右，张姐姐和客户讨论，被要求购买同一类药物来研究。问题是，客户在北京啊，不知道自己买啊！？偶们买了，还要航空快递去首都！算了，资本家要这样，大家就干呗。于是，偶就光荣地承担这个任务。张姐姐说明早就把这件事办好，晚点到都没有啥的。
呜呼，明早就得买要去了。
快下班前foxmail我还没有设置好。好不容易进去了，一下子把密码忘掉（偶来个邮箱地址当超级密码！），汗，够丢脸的。试了N回，万般无奈之下，请经理直接修改密码。
和同学打下电话，趁着上班第一天去见下。之前工作一直没有定，偶都无脸见人！
6点多了，准备走人，经理还没有走，瞅瞅还在看小说了，哈哈。
小心地打完招呼，背上包包，一天结束了。
好了，下班了！
Sun Aug 19 23:06:08 2012 新工作日志——魔都幻记
1，地铁里常常是清一色的苹果机。
不仅如此，公司总共才6个人，就有5台iPhone机，吃个饭就看到一色的苹果！
用诺基亚的人伤不起啊！
2，老总和经理有点发胖,专门买个电子称放在门口旁，没事大家就去称下。
89年的小助理才45公斤，165的身高，超赞！
偶一上去，73Kg，想死的心都有啦！！
3，公司很小，但喜欢用英文名。
有天，无意中知道经理原来叫Caesar，
汗，凯撒大帝！！
其实中文名很古典的。NB!
ps: 偶用的是以前老用的pear，有点偏，人家每次就喊的中文名，呜呼。
4，上班第一周，就敢挑上级的错。
第二周，中午就在会议室讲观察、回顾性和前瞻性研究的区别，怕人家不懂，关键词来双语。
啥的HR、OR、RR都简单讲了下。
人家好奇地说当年研究生学统计都没有啊。
偶无奈地回答本科上《流行病学》全讲啦，唉，附一的课累死人了。
5，写字楼内上班，中央空调虽然爽，但总觉得冷。开到28度都受不了。
看着小助理薄衣短裙，23度都处之淡然，偶无语。
6，公司地处老城区，临近的一家店子叫wonderland men\'s club。
问中文名啊？
咳咳，天上人……
Sun Aug 19 22:35:39 2012 翻译贴：Is Medicine a Job or Lifestyle? 工作还是生活方式，行医到底为什么？
前记：我相信很多医生、医学生都会遇到这个问题，近期medscape网站贴出了一位美国女医生的回答。自己翻译下，大家可以参考下美国医生是怎么面对的。
Is Medicine a Job or Lifestyle?
工作还是生活方式，行医到底为什么？
Question:
Is medicine meant to take over my entire life?
问题：当医生是否就意味着放弃整个人生？
Response from Sheila M. Bigelow, DO
Resident Physician, Pediatrics, UH Rainbow Babies and Children\'s Hospital, Cleveland, Ohio
来自俄亥俄州克利夫兰UH婴幼儿彩虹医院儿内科住院医生Sheila M.Bigelow的回答。
Although I am early in my career as a physician, I still grapple with this question and come up with a different answer depending on the day.
When I was younger and deciding whether a career in medicine was meant for me, I remember being told by a mentoring physician, \"Medicine is a lifestyle, not just a career or a job.
In medical school, you\'re faced with a tremendous amount of material to learn. You are afraid that if you don\'t do well, you won\'t get your dream residency. You study more than ever. You are in the library so much that you know where the best seats are and where every outlet is located within a 3-foot range.
虽然已经从医多年，自己依然很关注这个问题，当天就给出这篇回答。
回想当年还是有点懵懵懂懂，不知道犹豫白衣人生是否符合自己。一位精神导师级的内科医生告诉我，“治病救人本来就是一种生活方式，不仅仅是单纯的职业或工作。在医学院里，你们都要去学习堆成山的专业资料。每个人都很害怕只要有点错误，行医之梦就会半途而废。如此这样，大家不得不更加勤奋努力学习。因为呆在终日在图书馆里，都知道最好的座位在哪里，更不要说每个座位的出口在哪边。
During your clerkships, you work long hours at the hospital, study for exams, and work on finishing your research project. You find the best bathrooms in the hospital and the interns who are most willing to help you practice your presentation before rounds. Your college friends have their first jobs with paychecks, while you are signing a promissory note for yet another loan.
During your intern year, it just gets harder. No more cosigning your orders; they have your name as the responsible physician. Walking into a patient\'s room saying, \"Hi, I\'m Dr. Bigelow, the intern physician taking care of you\" is different from saying you\'re the medical student.
在医院实习期间，每个人忙得昏天倒地，不是准备考试，就是要完成科研项目。轮转前，大有闲情逸致找到医院里最好的浴室，小住院医师也会尽可能帮你做好病史汇报。 但与此同时，大学同学都开始工作赚钱了，你自己却还得透支信用卡来过生活。
住院医师生涯终于开始了，但一切愈发困难。任何事都可能和想的不一样。对病人来说，你就是他们眼里能够依靠的医生。走进病房时，一句简单的“您好，我是管床医生”就代表着已经不是学生啦。
You work long hours and miss holidays, weddings, and birthdays. You have to figure out the hospital system and how to make it work for you and your patients. Your patients identify you as their physician. You celebrate their good news and mourn their bad news. You also figure out how to eat lunch while calling a consult and signing out for your afternoon clinic. Some sort of bodily fluid winds up on your clothes at least once during the year, if not more often.
It probably seems like medicine takes over your entire life. However, I strongly disagree. Through my career and experiences, I have met wonderful patients who have taught me that no matter the hand dealt to you, you will always win with a positive attitude and humor.
每天都在匆忙中度过，节假日、结婚日和生日都被忽略。一个人必须熟悉医院体系来为病人服务。患者已经把你当做是他们的医生了，当有好结果时，你会献上衷心的祝福，但有时又不得不说出坏消息。吃中饭时就得忙着叫会诊，同时还要准备下午门诊。不用说，都不知道有多少次汗水打湿白大褂。
当上医生后，生活就完全被打乱了，基本没有多余时间。不过，个人还是不赞同这一点。以自己经历来看，好多病人都告诉我，不管眼前是什么困难，以积极乐观去面对最后终会成功的。
I have congratulated brand-new parents on their beautiful baby and have even made appearances in some of their family photos. I have gained friends who know what to say after I\'ve had a bad day at work or broken up with my boyfriend, or when I find myself feeling homesick. I have gained coworkers who I still want to hang out with after work, even after spending 80 hours per week in the hospital with them.
I have lived in cities I probably would never have lived in, and figured out how to navigate from point A to point B. I have learned that sometimes it\'s okay to just be by yourself. I have seen my parents beam with pride at my medical school graduation and each time they tell someone that their daughter is a physician. I have gotten the chance to work with students and pass on what I know about medicine -- and sometimes a little about life as well.
So yes, some may say medicine has taken over my life, but I believe it has given me much more than it has taken away.
每当可爱的小生命诞生后，我就会祝贺其父母。相互关系地很融洽，我也能在家庭照片里发现自己的身影。即使在一天工作搞砸、恋人分手、想家这样事情出现后，也能找到关心自己的知心朋友。每周工作80小时之余想放松下，也依然可以找到出去玩的同伴。
我住过不少以前陌生的地方，学会了如何搬家。自己终于也明白，不受外界干扰，从心所欲就是一件快事。在医学院毕业典礼上，父母自豪的样子依然历历在目；每次他们向别人有个治病救人的女儿时也都很高兴。和医学院学生一起时，可以重新学一下医学知识，同时也能交流一下思想，谈谈为什么当医生，有什么好和不好。
是的，有些人说干医生一行就得把人赔进去，虽然如此，我相信自己得到的，还是比失去的多。
Thu Aug 23 13:09:27 2012 摘要翻译：《新英格兰医学杂志》8月23日版
前记：从医院出来后稀里糊涂当上小编辑，每天主要就是查找资料。正好也有时间可以像以前一样，摘录一下NEJM的文章。
虽然在医院不能实行，仰视一下还是可以的。
减肥手术（Bariatric Surgery）能够控制2型糖尿病，那么能不能进行相关预防了？
这里，瑞典学者进行一项15年的前瞻性研究，1658名手术者对比1771位肥胖者。
结果就是，手术者糖尿病发病率为每一千人年中有28.4例，对照组6.8。风险比HR 0.17，明显有益。
是否存在IGT（糖耐量受损）是影响因素，体重指数BMI关系倒不大。
结论就是手术有效。
新药改善肝硬化患者血小板减少
Eltrombopag（伊屈泼帕）是葛兰素史克研发的TPO受体激动剂，用来治疗肝硬化患者的血小板减少症。
本研究是用来探讨是否减少治疗性输血的。
结果是，有效，减少血小板输血概率为72 对比安慰剂的19%。 出血事件差异不大，17 vs 23%。其他副作用差不多。
泰国和台湾成人发病的免疫缺陷病研究
主要是研究IFN-gamma抗体在免疫缺陷病中的表达。
在非结核分支杆菌感染患者中，有81%出现抗体阳性；
其他机会感染中，96%阳性；
播散型结核患者出现11%；
肺结核患者中只有2%；
健康对照组中，只有2%。
其他细胞因子抗体多为阴性，仅有一例隐球菌脑膜炎发现GM-CSF抗体阳性。
结论，亚洲成年发病的免疫缺陷病中，有88%IFN-gamma抗体阳性。
临床治疗探讨：降低颅内压的高渗疗法
ps:也就是3H疗法中的一种
Wed Sep 5 23:04:59 2012 转载：11年中国的心脏起搏器进出口
中商情报网讯：
2011年1-10月，我国心脏起搏器的进口量为55436个，同比增长6.4 %；进口金额达7598.49 万美元，同比增长18.0 %。
同期共计出口心脏起搏器仅15个；出口金额4.11 万美元。
真不知道怎么说了！！
Sun Sep 16 21:21:00 2012 悲剧了，被开除。。。
明天周一，不用去上班。
%>_<% ！！
要命啊！
到上海才上两个月工作，居然被K啦！
郁闷啊。
泪奔。。。。
居然冒犯人家了。。。
呜呼。。
泥马，又得找工作了！
站内回复：
（1）直接冒犯N个大牛。 还是当场。。。 所以，超级悲剧。
（2）
不是冒犯上司。
虽然我经常出错，第一个星期就不安分，但都没事。
难道都没有仔细看原文吗？
我得罪的是客户的贵宾，
也就是所谓的甲方。
完全是搬起石头砸自己的脚！
学长，你就不要学我了。
医院里，就是一个很保守的地方，夹起尾巴做人，是避免不了的。
当然，若有水平可以左右逢源，那最好不过。
实在不行，还是老老实实呆着吧。
外面漂的人，炒老板自然无所顾忌，但学长还是不要了。
装吧，装老实。
Fri Oct 19 01:07:44 2012 国立台湾大学医学院学生也有点后悔了，转文章
网上无意中看到的。
算是了解一下。
虽然大陆也很乱。
财讯独家凋查 台大医科生大逃亡
根据《财讯》独家调查，竟有高达近三成的台大医学系学生后悔念医科，有近一成不再把「毕业后当医生」当做唯一志愿、而想逃离医院，留下来当医生的，却是想要逃到国外行医，甚或想要逃离四大科，以免刑责上身，台大医学院怎麼了？台湾的医疗环境怎麼了？
台大医学系，这个台湾歷史最悠久的医学科系，聚集了一群被公认是全台湾脑袋最聪明的人，估计国家每年在每个学生身上要花费百万台币的教育投资，他们将来毕业后，被期许成為一流的临床医师，肩负起照顾国人健康的重任。
曾几何时，这群精英在求学阶段，便已开始思索将来的「大逃亡路线」，根据《财讯》独家调查，竟有高达近一成的台大医学系学生不再把「毕业后当医生」当做唯一志愿、而想逃离医院，留下来当医生的，却是想要逃到国外行医，甚或想要逃离四大科，以免刑责上身，台大医学院怎麼了？台湾的医疗环境怎麼了？
台湾大学医学院医学系，这个聚集全台湾最多智商最高、最多第一名学子的地方，能够挤进这里的人，都是万中选一的天之骄子；数十年以来，这群全都是以「第一志愿」进到台大医学院殿堂的人，毕业后几乎也毫无例外的以「唯一志愿」进入白色巨塔。他们在别人羡慕目光中，被高度期许有朝一日成為一流的临床医师，悬壶济世。
不过，这个看似牢不可破的铁律，随著台湾医疗体系的逐渐崩坏，已经有了让人惊讶的变化，别人眼中最优秀的台大医科毕业生不想学以致用，甚至想要转系的危机，正在一路扩大中……。
刘昱亚，就是经典的案例。
一九八五的刘昱亚，当年经由指考成為台大医学系公费生，由于不希望受限于公费生身分，隔年，他再以国际生物奥林匹亚竞赛金牌的傲人经历，重新以推免身分进入台大医学系。大五时，他申请到美国ＵＣＬＡ（加州大学洛杉矶分校）交换学生及台大优秀交换生奖学金，到美国一年，成了台大医学系有史以来第二位校级交换学生；他同时也申请台大医学系的六年毕业试办计划，尽管因交换学生耽搁一年，他还是在七年内完成医学系的学业。
「刘学长真的很优秀！」不少台大医科的学弟提到他，异口同声这麼说。不仅因為刘昱亚的经历很「梦幻」，更因为他还做了一个「惊动万教」的大决定：毕业后，他并没有想当然耳地成為披白袍、拿听诊器的医生，今年他应征到外商公司担任商业顾问，提著公事包到世界各国替客户研拟商业策略。
「為什麼当医生，只能是医学生的唯一选择？」刘昱亚抛出的这个命题，在台大医学院引发很大的讨论与涟漪。「在我看来，做医生最大的好处是，你可以确定每天做的事，都是在帮助别人，对社会都有微小的贡献；但是，除此之外，要论社会地位、收入都没有特别高，生活品质更不好。」当他在大五交换学生时发现自己对商业有独特的兴趣后，他决定给自己机会去探索，才终于确定了自己真正想要走的路──弃医从商。
曾几何时，白色巨塔不再牢固，当医生不再是医学生的唯一梦想，这不啻是对当今医疗体系的当头棒喝；而且，刘昱亚不是特例！根据《财讯》针对台大医学院医学系五、六年级学生所做的问卷调查发现，儘管他们还在求学阶段，竟然已有高达近一成的人，正在思考将来要当「医界逃兵」，考虑转行！更有高达三成以上的医学系学生说，如果时光重来，他们不会再选择医学系作為第一志愿。
谁有办法想像，按照现今医疗崩坏的速度继续下去，未来十年、二十年后，若医学生都不想当医生，那台湾的病人谁来医？台大妇產科名誉教授谢丰舟说：最后只好让菲医来台！这种「弃医转行」的氛围，确确实实已经在校园裡蔓延。
现今就读台大医科六年级的林如新（化名）就不讳言，他会继续完成医学院的学业，只是為了给父母一个交代。「我是曾经想过要当医生，但是我不会想当血汗医生，或是没有保障的医生，」他说。(本文节录自财讯双周刊408期)
Sun Oct 14 22:35:23 2012 学海一粟——把脉孕妇
本科实习时专门去中医科，三周下来算是把常见脉相学会了，比如简单的肝病是弦脉，孕妇滑脉。后来发现前者还是那么回事，还带专科生去实践。
去年底和小护士对班，结婚快一年，说一直没有怀上，最近月经停止，我说可能有了，不信把一下脉。
自己试了下，时隔快两年辨证施治快忘光了，但一下子就切到滑脉，很明显。
人家不信，第二天就去做彩超，回来就抱怨：
“都怪你，真的有啦！”
汗！
有关系吗？
丁香园上看到可以把脉辨别性别，版主已经解释出，但没有在意。
这几天在上海市图书馆借书，翻阅清朝名医所著《傅青主女科》，妊娠脉诊就可以分清性别，甚至包括双胞胎。自己真是孤独寡闻。唉，附一的那么多老师都没有教我啊！！
真是知道的太晚了，实习要是学会，可以好好卖弄一番耶！！
今天上网无意找出李时珍的《濒湖脉学》，里面清清楚楚写道“左疾为男，右疾为女。女腹如箕，男腹如釜。”
事实已经很明确啦！
这也纠正以前的误解，终于明白老婆婆们怎么看肚子就知道男女了。
那个，最好的同学也好像有了，还笑着说看下吧；细细发现数脉加滑脉，右侧为甚。
Girl，really？
Mon Nov 26 18:19:04 2012 学海一粟------纸上谈兵
网上看到湖北某地有一家族性疾病，开始不解，有时间慢慢分析下。
从新闻资料上可以大致看出四代人的发病情况。
（不能发图，就用文字说明下）
第一代曾祖辈，不能推测；
第二代爷爷辈，爷奶均患病，约40岁发病；
第三代父亲辈，一男三女皆患病，30岁前发病；
第四代本人辈，一男二女皆患病，24岁前发病；
特点如下：
1，单亲发病，子女仍有发病；
2，男女例数大致无差异，3:6；
3，发病年龄逐代提前。
故，推断是异常重复碱基(triplet)导致的常染色体显性疾病。
问题是具体什么病了？
翻翻《哈里森内科学》的共济失调一章，两页半的表格浏览一遍，大致来说，就三种可能了。
1, spinocerebellar ataxia，SCA，遗传性共济失调；
2, dentatorubropallidoluysian atrophy, 齿状核红核苍白球路易体萎缩
3, episodic ataxia, 周期性共济失调
再回顾一下病史，考虑是第一个了。
问题是，SCA是一大类疾病，仅书上就罗列到第28个亚型，还有，到后面基本上只有检查神经节凋亡，或者基因检查才能分型。
看了半天，记者说有出现智力损害的。
OK,那可能是第17亚型了。
纸上谈兵，得出是SCA17，偶对否？
p.s 网上查了下，武汉的医院不能检测。。
Sun Dec 23 21:53:50 2012 新工作日志---再上岗
上周四一大早就接到面试电话，说愿意的话是否能够尝试医学编辑。当下答应后继续睡。下午就屁颠屁颠跑去杨浦。
大会议室里简简单单地问了几个问题。丫的什么考执医不算啥，有难度吗？其他乱七八糟的都说了，包括工资。到后来直接问是否愿意来上班。一听愣了，等到第二遍后才好好想想该定下来了，于是当下同意。
昏，证书还一个都木有看啦！！
周一正式上班，第一天就是熟悉杂志社环境，无事。
第二天早上分配任务，上级不错，专门手把手介绍，还着重强调说某个网站特别有用，叫pubmed，。。这个还用说吗，汗。至于英文摘要，提醒可以就看看语法错误，这下偶木有憋住：“上个单位里基本上是英语做事的”。
拿起文章一看，就开始改了，从最简单的标点错误，到缩写词，连带统计方法；一时兴起之下开始改英文摘要了，有篇实在是蛋疼，改了下发现还远远不够，只好在旁边空白处标明：“此处需重写”。
半分钟后，想想才来第二天，这样太嚣张，于是赶快改成“此处最好重写”。
最后再看一眼时，忍不住再改成“此处建议重写”！
其他的问题不用说了，什么正文还提及参考8而后面只有7项参考文献，倒；还有引用外文资料说某抗生素有效，但查下发现完全是另外一种药。
快下班了，上级过来一看，心里还稍紧张，不过终究还是表扬了下。随后就拿走改好的那几篇。
五点钟下班了，呼呼，听说下小雪了，偶去找小师妹啦。
这份工作还真轻松，还真木有上一份难道大。
周四的任务就是翻译，内容就是自己提出要重写的两篇摘要。妇产科的真是头痛，以前还真很少碰这一类。直接把PUMED当翻译查询工具，慢慢学习才明白产妇应该翻译成labouring women，或者更精炼点是maternity；还有优质护理，原来翻译成quality nursing啊！！
周五，直接就变成一线编辑了。。居然有好几篇文章都得动手修改。。。
呜呼，接着干吧。
下午也顺便去面试下，CRA，见下世面。
Sat Jan 26 23:42:23 2013 工作日志———继续沉默
周五主任在办公室里再次让我提相关意见，说已经注意到自己有很多想法，最好还是让他知道。还有今天的讨论会上一句话都不说的事。
说实话，真不想提出来，主任差不多是质问的语气说了几遍，最好逼得我无法，只好说工作中遇到的问题都和其他两个年轻人相互讨论过，有需要的会———沉默了半天，直接蹦出几个字来结尾————会“变”的。
这下老大不爽了，直接说了一溜，表示作为主管者，应该知道工作的问题和不足，而我就应该直接说出来；还有，他个人很平和，有意见可以尽管提的，但不知道我为什么不说。
好一阵，终于停歇下来了。
汗，之前我直接表示前几期杂志大部分统计方法都是错误的，当时侬又不信，还强调要仔细联系正文表格对照。听到这样的建议后我直接反诘道：“光看表格就够了！这是四行五列的表格，(卡方分析)要么算一次整体的，要么算三四十二次的两两对比，像这样只有才四次，显然不对啊”。怕人家不懂，还尽量没带专业词汇。
后来还不是木有其他的变化。
前一阵自己说负责期刊统计方法的把关，但好歹都是一样的年轻人，也不好刻意指导。就今天向七年制的小朱建议把一篇横断面调查的问题改一下，加入一些统计分析比较好，这样才能增加文章深度。
不料未予采纳。
昏倒，好一点的文章哪个不是深入分析啊，就是数据偏少也能分析的头头是道啊！
算了，不多事了。
唉，提个啥意见，提了也不管用。最开始还就英文摘要的格式提意见，结果被回复就按杂志社历来习惯即可。问题是，英文就是要按照国外来，难道还自己整出“规范”来啊？
我们杂志的前景，唉，不说了。
Sat Jan 12 00:08:50 2013 新工作日志---编辑小记
昨天讨论时主任表示某文章有问题，为什么短短篇幅之内联系出现3次样本总数的变化。第一次介绍时156例，第二次和B超对比时130例，第三次和病检对比又是126例。
当时复旦生科的小沈也无异议，但我直接提出保留意见：方法说不上错，在随机对照试验里，因为随访的脱失会出现总数的不断变化；再者回顾性病历资料分析时，因为资料不全，更容易出现总数的不断变化。因此是可以的。
小沈不同意，而主任说明早再讨论。
早上丫的就发来一篇类似文章，是山东大学的硕士论文。直接看一下，连假阳性率都算错了。不管怎么样，和敏感性加起来就100% ，不然就是扯淡。统计更是无语，连配对的卡方检验都不知道。 也许是这几天两种检查对比的文章看多了，他就一个劲要我看，反复强调架构。
架构。。。啥的架构？
这一类文章不都是这样吗？有好啥说的。
我直接点出问题后，人家还要强调，说要学习，学习别人的思路！！
学个毛！
一眼就看出问题了，还用说啥。不就是一个简单的对比吗？ NMD，最没有技术含量，临床研究本来就只有这些方法套路，根本玩不来花样！！
直接丢上三句话不想再说了：
1，数据处理错误；
2，统计方法不完善；
3，文章结构一般般！
随后三人一起讨论时，复旦的这个孩子反复唠叨“逻辑”————逻辑个啥，到底知不知道是啥。
前几天问实验设计的四大原则居然一个都答不上来，还得我告诉。
主任没理我们，着重强调要多学习，还有专家编委的某教授看文章前要先查资料什么的。
偶真是无语了，查个啥，不就是把很常见的知识反复讲（米国医学院的网友说写的都是常识common sense），连带说我不该总讲国外什么的，昏死，偶还不是为杂志水平着想啊！！
主任继续说下来，直指偶平时不查文献就直接改稿。问题是，需要查吗，不就那么点东西，medscape上够详细了。唠唠叨叨，好歹自己熟悉专业外语，看过多期NEJM，还要怎么样啊？我要是直接查最新资料拿出来，那杀伤力就太大啦！
一念之间差点失控起来，还好旋即迅速转移话题，转头便对着小沈同志夸他喜欢查文章，这个比较好。
于是乎话题转移了。
回到那篇问题文章，早上还专门按照老外的做法花了个逻辑图（algorithm），这样文章结构比较清楚容易理解。自然，国内文章很少这样的。
同时也坦白只能改成这个份上，最后还是主任表示他负责吧。
无意中主任发现我在上一期杂志的审阅标记。呀的，有点小怕，当时提笔就把认为不对的全部标出来，甚至还专门用R语言重新算卡方值。自己还在紧张之中，但主任终究没有发飙，反而有点责备似地问为什么木有像他提过。（都快一个星期了）
这还不简单啊，一是真不知道怎么反馈意见，怕语气冒犯；二是有些错误是编辑部一直以来的错误，对此还专门查证国外推荐的论文格式（美国精神病协会APA format最新版），提出来大家可能接受不了；三是最后交印前明明改了不少内容，但后来又被大学教授丢弃了，干脆就退让了，毕竟偶也不算啥。
怎么回答了，偶沉默半天，喃喃道：
“木有时间，找不到机会。”
Wed Feb 6 23:35:40 2013 新工作日志——卡方分析
上班没多久自己开始重新用R语言学统计学。上一个公司时已经准备开始学，但因故没有成。
工资还没有领，就掏29块大洋买书开始慢慢看，几天下来最简单的卡方分析会了。首先敲出一个两行两列的四格表，再直接套用命令就可以了，反正这玩意比SPSS还聪明点，到时候自动提醒是否需要校正，或者改为Fisher确切概率计算。
才把刚学会的知识教给七年制的同事后，无意中就发现只要是四格表，R软件总是自动进行Yates联系性校正！特意去查询计算的相关期望值，明明都大于5的啊，怎么还是这样啊！？
找找相关资料，wikipedia和教科书一样，20%的p值小于5时校正，总数小于40时换确切概率。
问题是再找到另外的外文资料说是，任意值小于10就该校正，小于5再用确切计算。
昏，这个条件可比教科书要求更严格啊！
以为都搞懂了，但随后发现R软件任何时间都进行校正！！ 实在搞不懂，只好调出系统代码，才发现四格表默认就是要进行卡方建议！！ 接下来老老实实去查资料，好不容易发现一个剑桥大学毕业的英国佬直接通过一系列对比研究，很肯定地说四格表最好全部校正，除非是算似然比。而且现在通过计算机模拟发现，Fisher确切概率计算比卡方还精确，以前是因为太麻烦才用的少。
进一步看看最初这个观点是什么时候开始的，居然是美国佬在81年的一本书说明的。
汗！！
（原文： I. Campbell, Chi-squared and Fisher–Irwin tests of two-by-two tables with small sample recommendations, Statistics in Medicine 26(19): 3661–3675, 2007.）
另外一方面，军事医学科学院的胡良品在《医学统计学基础与典型错误辨析》这本与众不同的书里P页146也明确提到对“一般四格表”而言，第一选择项就是“Fisher的精确检验（通用）”。
结合之前介绍几大软件的区别，评价SPSS就是保守，S-PLUS和衍生的R完全就是大胆冒险，直接利用最新文献进行统计分析。
这下完完整整明白为什么回事了。
但问题是SPSS那个老态的软件还继续用不？？
Wed Jan 16 23:32:12 2013 新工作日记——座谈会
本周第一天主任就说主编委要来，到时开茶话会，可以畅所欲言。
中午复旦小沈就帮着主任准备现场，偶想想也不知如何发言，午睡后就参加讨论。
专家是大学基础医学的教授，好不容易第一次看到。但这两天看到上期杂志蛋疼的统计方法、无语的中文关键词、坑爹的研究设计和独创一门的排版格式，真有很多想说，这不，人家一番慷慨陈词后偶接着小沈发言。
针对稿源不好，直诉建议排版费打半折，或者干脆免费。看过网上讨论，知道因为评估体制、审稿态度和版面费等问题，故及时改稿，和努力吸引基金文章就是积极可行之路。
但专家和主任表示本身有版费八折鼓励收稿的举动，另外还是有创收压力。
可是我都直接举例公共图书馆PLOS杂志社借用花钱就能发的惊人文章数的综合版（《PLOS ONE》）来支持高水平《PLOS medicine》专版啊！好文章甚至能免费发布。
好吧，等于木有说。
也正是此刻，才知道是专家建议做科普，天啦，搞错没有。您可是专家，为了期刊居然可以这样？？！！
于是直接吐槽，说出上周和小沈聊的话，“有个问题，我们办的是专业期刊journal，不是杂志magazine，故对科普很困惑”。怕大家不懂，还重复了一遍。
单纯为发行量就专门开设针对普通人的专栏，这合适吗？
当然毕竟是专家，人家提了不少建议。我顺着最后提出自己负责统计学审查，不然杂志水平提不上来。主任不是本专业，小沈的高数不知如何，反正从不反对我的相关意见，新来的七年制更是不知道怎么说，唉，赶鸭子上架。话说我也才刚学会算分类资料算卡方值，fisher精确检验也如此，当然目前也只能做这一点。
会开完，人好累，下班时刻直接爬桌子了。脑袋里想很多，一瞬间真有走人的冲动。
唉，貌似只有失望了。
Sat Apr 6 22:31:04 2013 新工作日志———再次的离职
月中旬，主任问以后打算时，直接回答月底离职。
想想究竟干的怎么样了？
上班之后就开始作为专职编辑就自己动手写英文摘要。这以前是都不要求的， 都找外人帮忙。再后来的小朱硕士也开始写了。
一月份开始看统计，随后就丁香园上灌水。工作中发现好多错误，原来传 说“80%国内文章的医学统计方法都错误”是真的啊，有时一期全是太多让人无语的分 析。主任有点不相信，我直接说光看表格就知道对错啦！！
后来校对终稿时努力把不合适方法都改过来，这才感觉文章还可以。
以前杂志也很少配图的，后来就慢慢增加相关内容，也多亏小朱。唉，图例不是比表格好多了吗？
然而有些事情还是太折腾，很无奈，最后纠结了最后一星期，写了一句话的离职信就在最后期限内交上去。
多余的话不想说了。
3月最后一个周三，早上主任就说有篇上海作者的文章要看，昏倒，还是复杂的多元 logistic 分析，偶才懂一点点了！ 木有办法，交接工作木法做下去，只能早上拼命看相关知识，晚上下班前才给出审稿意见来。
周四了，主任又说有篇文章可以排版了，一下子作者回修、专家意见，还有自己最初反馈都要综合在一起，整到下午我才好不容易一校交稿。但随后就被眼前的五六篇校对吓住啦！！
唉，继续深夜看了大半，周五接着忙，早上是数天来又一次眼胀，七篇啊！！
才发现手头文章怎么如此之多的小错误，口语化词语让人受不了！
下午却是先玩了几小时，因为排版速度慢了。
最后六点钟我才忙完。
把未完成稿件叠好放在小朱那，附上字条说明就收拾好东西。
不好意思，偶还是离开。
周六，朋友约好一起骑车去郊外玩，
而下周就回武汉办手续，
好好休息一下吧。
Fri Jun 14 23:51:59 2013 工作日志—— 一波三折的诊断
科室一病人，60多，先以前发过脑出血、梗塞入院。问下写病历的洋洋，说为什么以前有关节置换术，才知道多年前“发热、全身皮肤红”，因为诊断不明就只得用激素。
但真去看病人时，发现两侧膝、踝、腕关节红肿热痛，摸额头也有轻度发热，这不就是明显的自身免疫病吗？
记得系统性红斑狼疮SLE也可以继发脑血管意外的啊，并且，在血压和血脂都基本正常情况下，考虑其他病因也有必要。
第二天果然血沉超快，另外血象全系减少，肯定是风湿了，但到底考虑什么病了？
自己在medscape网站查到这种情况应考虑血管炎，这下找到线索，怀疑结节性多动脉炎，但相关诊断依据依然不足，还专门去问是否以前有乙肝，结果很失望。另外试着去找网状青斑，也不行。
虽然不是我的病人，还是常常去看，发热也慢慢出现，波动性低热，不超过38.5；接下来物理降温什么的都用出来，甚至抗生素也加上，但体温还是波动。
一时木有头绪，想起可以有重叠综合征和最常见的SLE，就试着翻书找相关证据，但主管医生不查自身免疫抗体，这样血液、神经和关节也只有3条，还差最后一项。。这样还是不行。
没有办法，还得继续找线索，查找口腔溃疡，检查有无脱发都正常，逼的无奈都想重新检查全身皮肤，同时也想找到是否有外阴溃疡了。
另一方面，治疗还是继续，该怎么样就怎么样，而主管医生没有特别处理。
昨天新收病人，当我触摸双侧桡动脉时马上发现不对等，晚上有时间，就拉着洋洋来测量血压。这个病人2月内连续两次梗塞，直接变躁狂，甚至有舞蹈症表现；并且身体比我还壮！！！费了九牛二虎之力，才把四肢血压量出来，很明显，数值差别很大！！
中途我给洋洋讲解时，突然想起来两侧差值应该不超过20，在《西氏内科学》上明确说明是负5到15，显然我记成体位性血压之差！！
并且，我之前就给那个人测过双侧血压，当时就是20/15mmHg！！！
当时就直接忽略了！！
显然，这不就是无脉病————高安动脉炎吗？？
再翻翻教材，书上范围更小，居然不超过10。。
今早忙完后，直接再拉洋洋去量血压，右130/107，左105/65，差值为25/42！！这样两侧脉差大，结合自身免疫性血管炎表现，基本明确了。周五刚好有大学教授过来查房，偶就建议她直接询问这个问题。
毕竟不方便插手，另外刚来。
但专家说了一个很实在的话，应该由风湿科医生来确诊。
我想了又想，血管炎本来就要活检做免疫组化，问题是高安病大部分都是中动脉受影响，难道直接截取血管！！！
上午坐下来查一下确诊标准，手机终于搜到美国风湿病协会1990年推荐标准：1，起病小于40；2，间歇性跛行；3，桡动脉减弱；4，双上肢血压差超过10；5，锁骨下及腹主动脉杂音；6，DSA。（Arend WP, Michel BA, Bloch DA, Hunder GG, Calabrese LH, Edworthy SM, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Takayasu arteritis. Arthritis Rheum. Aug 1990;33
(8):1129-34.）
想想，第1、3、4刚好满足，再去听杂音没有结果。
故满足3项标准，诊断明确！
Tue Jun 11 22:45:06 2013 工作日志 ——— 低血糖症
重新当医生，再做冯妇，这次是私立医院。试用期不需要做多的事情，电脑系统现在还不会玩，就跟着看。
下午听主治医生在护士站喊说要给病人吸氧，具体原因还不详。没事偶就去和他手下的专科生洋洋去病房，原来是陪护的老婆婆特别头晕不适。
简单问一下，就是中午胃口差，多吃一颗降糖药。但洋洋同学是一个巨认真的人，反复问主诉和饮食。偶倒没有做多的，直接摸皮肤，还好，但发际明显有汗！
其实也不是不想问病史，但两口子超级标准的河南话真没有听懂，洋洋是老乡就帮了我“翻译”一下。原来是早上就喝点稀饭，而中午买了好多馒头本来准备吃，但自己有头晕就多吃一颗降糖药，结果胃口还是不好，馒头基本也没有吃。刚才不舒服，血糖是11，主治就安排卧床吸氧了事。
偶摸完脉搏后直接听心脏，心尖明显有血流喷射音，昏，还真是交感亢进，结合有汗，肯定就是低血糖反应了。
不过没有做什么，反而和洋洋说要是以前早就推糖搞定，这会刚来不合适，反正高糖都木有大问题，并且，就是数值不低，但波动明显也有问题。这时也不管她还有疑问，直接建议喝糖水了。
洋洋医生说，不能太多。。看都加了这么多，，都一两了！！
啊，这才多少啊，一支高糖都不到，尽量搞成高糖水吧。
才回办公室不久，又赶回来，发现完全是浑身大汗，摸摸就发现全部湿透！！
主治大夫过来说要查血糖，才4点多，正常范围，洋洋按要求马上测血压后，我就和她两人继续配浓糖水时，但他个人还在慢慢问降糖药今天怎么吃的，还有到底是哪种。末了，吩咐吃点苹果。。
苹果——————没有搞错吧————这玩意可以是要到小肠才消化成糖啊！！！昏倒。。
额，看到洋洋辛辛苦苦削苹果，偶真的不知道说才好了。。。
接着再吩咐开药，不是别的，就是复方丹参滴丸。。。
好吧，偶真不懂！
夜班和老医生过来看，发现还有头晕，晚饭基本没有吃，偶听听心跳还是偏亢。这下人家没有迟疑，直接安排吊糖。
不是特别急，偶就在计算到底要多少糖。话说以前还真不清楚到底多少能量，额，按照低体力2100大卡来说，老年女性以1500，而糖占总能量一半，这样算下来起码也要400克葡萄糖才行，洋洋所说一两50克肯定是不够的。
手机查卡文说明书，也说每日补糖至少是每公斤体重2克，资料都给她看了。
最后老医生的医嘱就是3大瓶，打到半夜再说，家属倒是好说话。
接下来继续观察，倒还好，九点了，回家啰！
Sun Sep 8 11:15:50 2013 工作日志——偶记5
1. 患者癫痫大发作后无意识活动，能够走路和嘘嘘，问题是就是不能对话交流。。。好想一脚踢晕再说！
先打安定，居然没用，接下来再发作。
力气真大，居然压不住。。。不管了，直接一屁股坐身上，然后赶紧叫护士一分钟内直接推完安定。。。
2. 问漂亮过头的小医生十二对脑神经是哪些。
好了，你不是抱怨总找我签字挑错吗，要真能背出这一点，偶直接问都不问，帮您随时签。
“额————我心里都有数！！！”
沉默半天，就飚出这一句，顿时办公室充满快活的空气！
3. 夜间错觉发作的老年人，准备药物弄睡着再说。
结果虽然在哪里都糊里糊涂，但还能抓住药连说“这是坏药，不能吃”！！！！
郁闷，再弄来同样一颗，老婆婆捏在手里对比半天，嚷道：这是完全一样的啊。。。
昏，还不傻啊。
这时，偶直接忽悠：这个两个看起来一样，但却是完全不同，真的不同，吃完就可以睡了。。。
还真吃下去了，搞定！
4. 护士同事怀孕，感觉肚子特别鼓，再摸一下脉，感觉是男的。并且，3个月前后有明显的左右脉相变化。
问：不是男的，怎么办了？
这个。。。那就当你干儿子呗。
Sat Sep 21 18:17:58 2013 工作日志——偶记6
1. 有颗药掉地上，护士捡起还准备给患者。
马上反问道：还真能这样？
居然回答可以。。
偶这下直接说：“要是你自己吃的东西掉地上，会捡起来吗？”
2. 小护士交班，“患者××点排便，约200毫克”。。。
所有人当场笑起来。
毫克。。。
单颗药总共才有一两克啊。。
3. 有个帕金森患者，每天夜里都出现幻觉和烦躁不安。
连续十天交班都听到晚上处理。
后来护士们都烦得受不了，非得要看看那位管床医生如何处理。
结果那天正襟危坐，偶还纳闷了，一问原来病人干脆回家休息了。
接下来第二天早上直接办出院，才知道晚上在家好的要命！！
家属就说：你们医院真的闹鬼啦！！！
4. 帮人家整病历，看到上面一句“两手呈‘鹰爪手’”！！！
肚子笑疼了，大爷的，干嘛不直接写个“大内鹰爪手啊”！！
5. 续上一个，上班以来看到不少语句：
比如：“双眼黑朦，自觉白茫茫一片”；
“自说爸妈像电视剧中的人物”；
“感到大脑不清楚”。。。
Tue Jul 30 00:21:34 2013 工作日志——新偶记
1. 主任交代后小医生写出院小结，这时偶清楚听到”痛风要‘低蛋白饮食’“！！
就在身边说，才明白没错。
等下签字，偶直接道：“绝对不能这样写！整本《内科学》都不提到‘低蛋白饮食’；就算是先天遗传病，也只是说某些特需氨基酸需要注意，但总的蛋白质摄入绝对不能少！”
难得发飙，对方有点发傻，就继续说“其他的诊断和查体小问题都可忽略，但这点绝对不能写上去，一旦让同行看到就是丢医院的脸！不改，偶就不签！！！“
最后两边惹不起，人家就改掉这句了。。
2. 早上查房，小医生介绍上级的病人，之前心电图II、III、aVF有Q波，“心肌梗死”；后来复查消失，就是“治好啦”。
治好了！！！？？
昏死，前面不就是一个吸气引起心电轴偏移导致的吗，来个呼气重做不就正常了吗！！！
好吧，就算是心梗，但怎么可能”治好“啊！！！
老医生啊，您可是把当前医学这个最基本最核心的观点都推翻了啊！！
当场都有跪了的想法。
3. 有个病人夜间疼痛，上个夜班的老主任先阿托品，再来654-2，接着普瑞巴林，最后曲马多一支。
下半夜还痛，那就重新再用阿托品吧。
早上查房，主管医生什么检查都开一遍，淀粉酶、肌钙蛋白、全泌尿系统彩超什么的。
夜班接手，晚上又痛，看了半天感觉是胸痛啊！！听诊心率100bpm，不管三七二十一，拉着病人去ICU做心电图。不料，只管借，只好战战兢兢再带回来。中途抱怨根本浪费钱，现在吸气都痛。。。
NMD，突然想根本不是心脏病！
才接上三个胸导联，偶就看到屏幕上根本木有ST段改变，还真不是！
带我的老主任听完肺部后直接建议胸片，然后大半夜才把这个破医院放射科医生联系好。病人和家属都要抱怨了，这时我直接表态：就算现在不做，明天肯定还是要开，所以还是建议听吧！
很快，CT第一张后前位就看到左侧胸膜粘连，居然是两侧胸腔积液。
折腾一番，疼痛居然好多了，完了直接吩咐半卧位，就这样一点药未用就安静入睡了。
不得不承认，这个上级还真厉害！
ps：今天，听小护士对第一个老医生的评价，“就是一个空壳”！！
很贴切！！
Sat Oct 19 17:25:38 2013 工作日志——偶记7
1. 上海老婆婆讲病史：
“阿拉………………侬…………呀片…………侬…………阿拉………侬……侬…………阿拉…………阿拉…………”
“请—讲—普—通—话！”，接诊医生笑着来句。
哈哈，一句都没懂！！
有次偶也头大了，直接表示：
“Could you speak in English？”
2. 主任收病人，后者打死都不说话，无法，只能问家属。
三个温州人围着，叽叽喳喳说不停。
问题是，普通话都不到1/3水平，又喜欢同时，两男一女加起来更混乱。
主任脾气好但也头大，连忙表示一个个来讲。。。。
然后每个都不知道细节，昏死！！
3. 新来个院长，然后一系列人事变动。
首先天天值夜班的老医生被开掉，因为证没有转过来。
其次，康复科两小医生走人。
后来3楼护士长被他和科主任一起炒掉。
新护士长又被看不起，多亏护理部主任顶着，否则来十几天也得走。
接着，新来同一地区的主任医师在其默认下直接把原科主任挤掉。
终于某晚，副院长被直接解职。
偶默默地看着一切，没想老中医悄悄说：如果人家再不走，就是换你离开了！！
唉，怎一个乱字了得。。
4. 门诊不知道是看男科还是肝病的老糊涂蛋把“脑死亡”的收进来，还打包票说能够治好。
问题是ICU里三天花了数万都没有效果啊！
有个主治实在忍不住了，直接表示“你们怎么连‘脑死亡’都不知道是什么啊，要真不明白，就做脑电图
，看是不是一条直线；不然做TCD没有血流！！！”
这是医院刚开业的故事。。。。
听完凌乱了。。
Fri Nov 1 23:49:08 2013 工作日志——偶记8
1. 精神发育迟缓小男孩入院，凑热闹发现第二性征异常。很明显乳腺发育，还有外生殖器和婴儿一样。
偶就告诉小医生写上阴毛未发育。
结果反问，14岁没有很正常。
偶马上诘斥：丫当年不长啊！
对方老实地回答：没有！
汗。
2. 查房汇报是精神分裂症，已上奥氮平。但主任交谈后认为是“命名性失语”，因吃饭什么都完全正常。
说完后哽了一下，表示回去再商量怎么治。
3. 右边另外一个，主任看反应迟钝，考虑痴呆，但一翻病历居然是“植物人状态”，昨天入院都告病重啦！
这。。。吃惊一下连忙说同意当前治疗。
老爷爷可是手脚都能动，眼珠子转来转去的啊！！
4. 新来主任闹出不少笑话。
住院急性胸痛的，心电图无特异都直接说心梗并溶栓。可连ICU医生看过都说根本没足够证据！并且就算是溶栓，也不能持续微泵！
深夜说头晕，测血压220/115，昏，想硝普钠微泵；但抢救车里没有，而药房晚上不开，何况护士也不懂避光。。
好吧，权且硝酸甘油。
小护士先问要打留置针吗。。这不废话，你能保证多打几次呀。
不一会儿，又找不到延长管，偶又得气呼呼跑去借。
过了个把小时，终于打上，这下冒昧问上次用微泵是什么时候。
“额，实习时！”
问题又来，微泵一直报警，偶只能再去找ICU护士来看。
翻翻病历，突然发现只查CK-MB，没有肌钙蛋白和肌红蛋白，斟酌一下，还是都查下。
早上管床小医生有异议，直接表示前者没有多大意义，不信翻书！
而这位办公室说话连另一头厕所都能听到，又没事大秋天扇扇的主任医师级别“火云邪神”干满不到一月终于被K了。
Sat Dec 14 20:42:13 2013 工作日志——偶记9
1. 重症室病人写明“深昏迷”，但夜班看不对，强掐后有反应。
哼哼，就算非嗜睡，也只是浅昏迷。
后来没事就去观察。
有天护士忙说终于知道肩膀怎么有印子，原来是天天掐的啊！！
额。。。每次都是同一地方。。
2. 小医生总喜欢写“婚姻生活幸福美满，家庭关系和睦良好”！
第一次见就直批评，医学文书只客观记叙信息，比如疾病之类。偶尔精神科才会涉及家庭关系！其他不管！
甚至是老婆老公死了都不关我们事。
呜呜，说了好长时间！
3. 有天小医生突然问我一个高血压怎么不用特拉唑嗪，立马懵了，敢情之前讲几个月的常见药物，还有磁共振、心电图、CT全荒废了！
五种降压药我可是反复整整六次讲，还专门告诉可最后两字来记！
好了，当场压着一条条背！
小医生红着脸背完了，再检查两遍，总算搞定，哎呀！
4. 主治想用对帕金森病人用上其他药，这时手下另一小医生直言不该。
为何啊！？
恩恩，要知道，锥体外系疾病分两种，一般多巴胺缺乏，即为帕金森表现，另外一种完全相反，就是多巴胺过多，舞蹈病就是这样的例子。而这个药可增加胆碱能，减少多巴胺啊！
当下把这位“带教过数位研究生”的人士整得哑口无言！
哈哈，90后也太厉害了，偶才讲一遍就记得清楚呀！
5. 有中风患者止尿裤里面有血，医生没想就用上痔疮药。
问题是，症状无改善。
仔细一看，黄黄便便外面就是没血，中单上血迹反而很明显。这时某某面对家属又是一番不厌其烦的说教，偶直接让她做肛门指检。
额，反正不是没有做过。
结果指套上无血，就再摸阴道也是。。昏，那么一大坨血块倒底是哪里来的啊。
毕竟下面就3个。。。。。
想一下午才猜出大概，后来和主班小护士聊天，还笑我们搞了几天还不知道血从哪里出来，而她直接肯定尿管外漏出来，再说前几天就是不停尿血啊！
哈哈，英雄所见略同！！
Tue Jan 7 22:13:22 2014 工作日志——少见的疗效
新单位不到一月换三科室。才几天就被拉去值夜班。
结果仅仅收两个都到3点才睡。然后六点半就被叫起来，一60多岁女性已经在床上。
一问，反复咳嗽咳痰3天入院，并且明显是夜间卧位加重，白天站立缓解。
看说话应答都正常，心里就差不多有答案。为进一步明确，让轻度咳嗽的阿姨直接躺下来，立马变剧烈刺激性咳嗽。
搞定，查体就直接马虎过去了。
主治没对偶这个证都没转好的人放心，还是再问病史和查体，然后办公室再把家属“吓唬”一番。
接下来大清早在办公室，偶慢慢开始说出这个就是慢性咳嗽之一的反流性食管炎。依据就是体位性咳嗽！
“啊，怎么可能，那其他几种常见咳嗽了？”
这还不简单，不就是鼻后滴漏综合征、咳嗽变异性哮喘和支气管内膜结核。
治疗吗，直接PPI即可。
“啥，PPI是什么药？！”
呀，这还不简单啊。。。。好吧，大学都是这样学的。。
说是这样，抗生素、祛痰药什么的都是还是全上了。
开完医嘱再嘱咐务必半卧位。
中午口服药没给，发现患者貌似症状有所改善，反而有点怀疑判断了。
因为严格来说也不是偶负责，周日休息，周一早也没有看。没想到家属下午办公室说好很多，当天2点后没有咳，昨晚睡挺好，于是就想夜间回家休。
哈哈，效果真特好了，远超我的预期。
一个普通肺炎，就算是敏感菌也要好几天才好转了！
再独自去看，人都差不多正常了。病人和家属都很感激，说前面打了2天克林霉素一直都没好，但这里当天就有效果了！
有效果自然就好啊，
出院吗再巩固看看。这个还真不是偶拍板。
不过既然老医生说查查就可以了，那就等一天吧。
哈哈，难得效果这么快，虽然都当了这么多年的医生。
Thu Mar 13 00:00:40 2014 工作日志——偶记10
1. 夜间阿姨腹痛，没多想就嘱小护士6542片。
不缓解，再看遍是腹胀啊，那就再来吗丁啉。 接下来依然无效
当即头大，这才发现剑突下压痛明显，赶紧给西咪替丁片。
湘妹子自然不爽，道：早说就像胃溃疡了！
2. 夜间病人说身痒，看是荨麻疹，但查体发热和心律快外，感觉有收缩期4级杂音！
打完非那根后症状缓解，但是仔细一听还是有杂音，并且明显向A2区传导。有器质病？
病历写反复头痛来院，这就整体像甲亢继发阵发性头痛。
检查甲功异常不提示诊断吗！！昏，还说个啥的“偏头痛”。
接下来把小医生拉来再问病史，果然有月经史轻度异常，婚后也不孕。
问题是，主管医生都不修正诊断啊！！
3. 上面的医生自夸能力很强，
一天他腰穿不成功，就问底下小医生以前怎么样。
“怎么样啊！？偶在的时候就没有看穿进去过！”！
4. 帕金森晚期患者将美多芭和息宁吃过量后严重舞蹈样表现，心悸、恶心呕吐全跑出来。
一看偶就头痛，专科医院没有洗胃机，并且关键是自己也不会———
本来就是晚期整天抖来抖去，现在多巴胺相当于过量，给什么药了！！想了半天，再惦念一下骨瘦如柴的病人，先给一片PPI再说吧。
办公室里赶快看课本，再翻药品说明书也没有答案，昏倒！
家属很焦急，又很无奈，但偶更加没有办法。
再来6542，看行不行。
犹豫一下，还是给了胃复安片，额，这还是外周多巴胺阻断剂，但鬼知道管不管用！反正说明书是锥体外系慎用！
晚上二线班也打不通！ 这下头都N大了，家属们看效果不明显也只能无奈呆在走廊上。
患者还是不舒服，给予第4次药后所有症状依旧没缓解！
要抓狂啦，好在家属算配合。而偶也只能晾着。。
最后出乎意外老爷爷自己呕吐剧烈，就把包裹药片的食物团块全吐出来，于是乎症状缓解。
接下来就这样观察吧。
囧~~~~(>_<)~~~~ 。
Fri May 2 00:01:09 2014 工作日志——偶记11
1. 有天夜班楼下病区说有轻度发热的，偶犹豫下还是去看。颅内脱髓鞘病变的昏迷患者。自己摸摸发现不是简单发热，嘴唇紧闭，肺部听诊更是散在痰鸣音。
不用多想，肯定是长期卧床导致的吸入性肺炎，加上那个嘴巴都撬不开就肯定是了。
再看医嘱都只有普通用药，怎么可能“神志清楚”啊！！NMD，掐半天都不回话，至少也是昏睡啊！
再摸皮肤都干的要命，一问就是基本没有吃饭。
好了，补液加祛痰抗感染，然后慢慢掉到天亮给别人吧。
次日和老段交班，建议病情不轻晚上小心。
没想到晚班没开始就因为痰多切气管，然后就送ICU去。管床医生在家直接一夜未睡！
又轮到夜班，关于神志和护士讨论下，反正肯定不是清醒哈哈。
患者依旧没有恢复，但一瞅明显在抖，连头带躯干，拉开被子后看的更加明显。再问值班护士说入科就是这样，显然不用说了，这肯定不是“寒颤”，实际上就该是“震颤”！
和老主任交流后就大胆先给半颗美多芭，护士很配合，不过也笑我是不是主管医生，不然怎么这么关心！
不到半个小时再看看果然好多了，
显然这是继发的帕金森样表现！
当然最后还是自动出院了，唉。
2. ICU看到男护士，连护士长都喊老师。。
奇怪年龄到底多大，问居然03年左右就毕业了，比偶还大，额，一直以为20岁！
有个心律失常的，监护仪上波形都乱的一塌糊涂，但显示130bpm左右，不过摸摸脉搏都不快。
但人家还是坚持要继续控制心率，把监护仪设置为与脉搏同步后还是差不多。
然后就争来争去，居然偶输了。。！
3. 主任查房说一个女患者甲状腺偏大，但我之前摸过没有问题啊。
其他人摸摸有说大说小的，
当下直接让病人去做超声，然后到底还是不大，哈哈。
4. 有天收了个从内地小县城转院过来的，居然就是很奇怪的频发肢体抽动，3分钟就来一遍。
还真不知道什么病。。赶快翻书看《哈里森内科学》的dystonic disorder（异常肌力）一章，显然是myoclonus肌肉痉挛了。推荐用药就是丙戊酸钠。
直接就让老段看，英语不好啊，那就慢慢翻出来。
显然，阵发周期性的疾病主要就三种，肌张力异常、癫痫，还有帕金森了。首先这样频发抽的还没有昏迷，那显然不是癫痫了。再者发作间期完全正常，那肯定不是普通的肌张力正常了。
当然用药还是两个一起用，果然当天下午就好转。
不过第二天早上就发现患者四肢无力，估计是丙戊酸钠和美多芭联用药效过强，于是长期减量，临时再给6542及苯巴比妥一支。看到这样的用药，突然才想老婆婆45公斤左右，这药强了点，果然一下子就睡过去了。
不过后面几天肢体抽动没有了，效果好好地出院了！
后记：前面几篇都是去年工作的经历，现在勉强补上就不再留恋了，以后再写下一个单位的故事吧。
Tue Jun 3 00:08:10 2014 工作日志——偶记12
1.刚去上家单位，一人问清楚学校后，
说：“你们好近，隔桥就是老校区。同样是武汉，我们可是要过长江了”。
呵呵，明白了，直接回复：恩，当年差点就反过来了！
2. 跟着病人收病人，主治一点点教，恩，要看头孢××的啊！
没多想，直接问：这种老年人肺炎不是用阿奇霉素更好点吗？
一下子，脾气很好的主治也只能略不好意思说，啊，这里习惯就是这样。
顿时感觉像皇帝新装里的小孩子。。
3. 换内分泌科，跟着小医学院出来的人，晚上神神秘秘问，恩，知道呼吸衰竭分哪两类吗？
昏倒。。全英文都说的出口。。算了，还是忍吧，然后平平静静说出来，
哎呀，你居然知道啊！
考，真想一脚踹到脸上去！
4. 接着有天无意聊起一内分泌专家，这时副高说本科医生务必都知道。
这时那个人直说不知道！
偶平平静静道，不就是北京首都医科大学××××医院内分泌科主任吗？
结果二货继续说，不可能，你这个干神经内科的人怎么知道了？
无语了，马上说著名的大庆试验就是她主导的，本科老师都讲了的。
“不是，肯定是你之前在杂志社上班学的！”
昏。。懒说啦，你赢了好不！
5. 后跟另一医生收高血压病人，说有阵发性的头脑发热伴头晕。
额，这不像库兴综合征或者甲亢吗？
人走后自己去摸甲状腺，果然是大，听诊都有血管杂音。详细再问，心悸头痛症状都有。
差不多就是甲亢！
晚点看医嘱，并木有查甲功。拖到周末时斗胆向主治提下。人确实比善良，自己去问诊和查体后同意查甲功和彩超。
结果回来一看，甲状腺上下径4cm。。比自己估计的还大！
但甲功正常。。没事，还有RAAS系统了。。但就醛固酮一点点高。。
副高也不会算（醛固酮与肾素的）相对比值，主任看完后说不能完全明确。
肾上腺CT也扫了，放射科开始报增大，最终报异常。。无语啦！
不过病人血压控制下来，外加床位紧张，就直接出院了！
出院后继续观察吧。
Sun Jun 22 17:26:31 2014 工作日志———专业外语和领导
有天早上被院长助理叫去，翻阅完我写的病历后直接说要考考专业知识。
没有想到直接就问冠心病的英文全称啊。简单不就是cronary atheosclecorosis disease吗？
呵呵，小周啊，你第一个单词写错了，应该少了一个字母o，coronary啊！
再问充血性心力衰竭，我直接写congestive heart insufficience。
唔，这个不是特别好，一般最后单词是disease啊。
自己昏，冠心病可是缺血性心衰啊，哪里是说的充血性！以为都结束了。。没有想到还要继续。
只好继续平静回答道，RAAS系统几个物质就是renin（肾素）--angiotensionin I&II（血管紧张素）-aldosterone（醛固酮）呀！
再追着问ACEI的全称和作用位点。。这下真卡壳了。。到底是哪步还记错了，弄成肾素-血管紧张素I这一步了上级这下还在身边点出来了。
恩，小周那继续问你不良反应有哪些！
这简单：额，不就是干咳、肌酐大于225mmol/L及肾动脉狭窄，还有孕妇不能用啦！
恩，你知道为什么干咳吗？
同样不难，就是缓激肽吗；英文不就是bradykennin吗？
这下领导又反过来问干咳怎么翻译，偶突然一想不能再显摆下去了，忙说不知道。
哈哈，小周你没有学好啊，要记得是dry cough，D-R-Y C-O-U-G-H，不良反应还有味觉减退呀。。恩恩，本人家里面还有很多英文书，你们年轻人可以借来看看丫。
要借个毛，偶手里第17版《哈里森内科学》就已经够厚了，还需要看别人的吗？
最后院长助理算是满意的走了。
Thu Nov 13 22:07:04 2014 工作日志--偶记13
前记：新换工作，继续写点临床小事。
1. 主任有天看肺部CT振振有词说：看，有两个结节，一定要考虑肿瘤！
说完就抓起电话让放射科重新阅片。
一小时后对方来话：
那是乳头————
2. 和新同事在监护仪前聊，问快速房颤怎么处理，
回答：西地兰静推20毫克。
恭喜，病人因药物过量死亡。
（实际一次只能用五十分之一剂量）
3. 早上交班前一刻，不大不小的护士问到底是胰岛素“优泌林”，还是“泌优林”；
不多想，平时关系这么好吗，直接回答：泌优林啊！
护士长听到立马纠正是前者，但随后正式交班，她还是说后者。
明显大家一阵轻微的哄笑，交班完毕，我微笑着说读错了！
只见立马眼睛圆起来嚷：“我错了吗？我真的错了吗？不是读成————！”
4. 深夜一个老婆婆去世，
找家属签字时，发现是女婿，不是直系亲属，忙问亲生子女了。
恩，有儿子和女儿，但都先去世了，连老伴也是；
当场默然。。
大叔接着说，这几年过的也好，世博会时还带着红袖标指挥交通了！平时就是女婿和儿媳家两边住，最近病重
了就是两人轮流值夜算是最后的守孝。。
额，这可比我听过白发人送黑发人还要惨。。
5. 上班面对女性都还是免不了脸红，
有天要给阿婆检查心脏，听不清楚只好说声抱歉准备再把听头放进衣服里面。
没有想到人直接拍胸脯笑了：都七十多的人，还要怕什么，小伙子你尽管直接听！
好了，对老年女性不再那么顾忌，
但中年女性不行。。总感觉衣服穿太多，就听第二肋间，心音遥远；
30岁以下。。算了，就不听啦。
Fri May 15 22:02:00 2015 工作日志———偶记15
1. 有天下午阿婆突然右上腹剧烈疼痛，
我赶紧去看，发现胆囊处腹肌很紧张，下面感觉有包块存在，和肝脏连一起；
刘主任查体后直接说是胆囊炎；
晚班医生则怀疑肠梗阻。。。
好吧，三种可能。。再来一个人可以说“胡”了！。。
家属没有管我们忙来忙去，直接要求转院了。
随访失联，
略遗憾。
2. 值班时病区巡视，家属说病人还是下肢疼。一问是外伤诊断。但查体发现左下肢肌力是0级！病理征阳性！
再一看舌头，同侧歪斜，
不用说，这肯定是右侧大脑前动脉急性梗塞，需要对症处理。
并且，这肯定不是外伤，而是突发梗塞后倒受伤的。刚毕业时看过一例，这次也差不多。下肢明显神经系统体
征，也不会是骨折或外或脱臼。
于是直接预约磁共振。
周一管床医生看完下肢平片，再请骨科医生过来还是没有外科问题。
磁共振结果终于回来，DWI下右侧近中线密集高信号！
好了，开始按脑梗塞治疗。
3. 有天一个70多岁的阿婆入院，平时身体很好，就是无意发现贫血很厉害，都70多克了。
到底做不做胃镜，我犹豫一下，打算先按照贫血处理，治疗一月后不行再说。
上级刘主任反而直接强调要做。
最后还真是的癌症，病理出来后就直接转院开刀了。
姜是老的辣！
4. 有天插胃管，最后打气时管床医生说没听到；
于是护士再次打气，还不行。
大姐姐有点点怒了，第三次出手。
结果还一样！
人家快气爆啦！
自己闲着没有事就来听听，没有感觉啊！
这时这位单身妈妈直接鼓起眼珠，高声骂道：“我———”
病房和走廊一下都听到了这个字！
但第二个字还没有说出口就发现不好意思，只能红着脸憋着。
“×”
我乐呵呵马上接过话来，病房里所有人都笑起来。
随后一次，搞定！
Thu Jan 1 20:39:51 2015 工作日志———偶记14:上海宁（人）
1. 病房的阿姨突然问个人情况，说有侄女愿意介绍一下。
个人年轻也是挑，现年龄上来，终于明白条件不能再要求，
但有房子就行。。
正想着院周围房价多少来着，阿姨接着说：
对了，女人结婚后比男的老的快，侄女自己都33岁，不能找年轻的；额，有其他大龄人吗？
还不够格，正好默默走开。
2. 癌症晚期的阿婆病重，正和儿子及媳妇交代可能随时死亡时，
那位大姐姐突然来一句“你的微信号是多少，我让当音乐老师的侄女加你，再慢慢交往啊！”
听完直接就笑坐倒在地上了，哎呀，这是什么场合！
站起来看大叔都是乐哈哈笑着！
好了，告诉电话就是，
然后就么有然后啦！
3. 有天中午单位马路边一位阿姨打招呼叫帮忙提东西去隔壁医院，
时间有点紧，自己二话不说提着就走，阿姨反而落后一两步。
路不短，背后就听普通话夹上海话问我：小伙子人这么好，成家了吧。
啊，没有对象啊，阿拉（我）给你介绍上海宁（人吧），挺好的小姑凉了。
阿姨，这不好意思啊。。好囧。。
进了大门后并肩同行，阿姨继续说，可惜认识晚了，不然能介绍女儿，这几天正生孩住院，今天就来看她。
终于送到电梯口，不谢，再见。
4. 深夜闵行打的回家，本地籍司机知道是医生后主动问父亲的早搏怎么治，
再问他自己平时觉口味淡，全身有点乏力；
想想可能是脾虚湿气重，就问是不是平时经常口渴但又不想喝水，全天容易疲劳。
结果还真是，嗯，如果舌苔有白色一层那更加明确了。
这时的哥直接在徐家汇大马路车上开灯让我看，
果然是很厚的白苔，不过偏粉红色，
具体治疗吗，可以买点茯苓，还有白术，对，就是算术的术字，多泡泡喝可以好一点。
最后刷完交通卡正说声谢谢，大哥反而倒找我五块钱，
正纳闷时，对方却笑盈盈说：
这是诊疗费，也谢谢你！
ps： 过一阵查到如上粉片状的舌苔，其实是说湿热病。
Mon Aug 3 22:04:52 2015 工作别记——高速深夜救援
深夜和新认识骑友走林芝—拉萨高速，路未完工但车辆已有一些。
十点左右，对面昏黄卡车灯光下有人再哭，出事了？我停车翻过来，肯定有人躺地上。
说句“我是医生”就湊上前。
第一个小腿外伤都明显鼓起，足背动脉都摸不到！骨室筋膜综合症？ 看看意识清楚，
脉搏弱，但86bpm，貌似稳定。我掏出备用方巾，一大姐拿出指甲剪帮忙撕开先把腘窝处
压迫止血。
再看第二个，发现脉搏124bpm！小腿明显弯曲，足背动脉未触及，脚也发凉，再一问
确有口渴，昏，出血不少！
我大喊找绳子来，不行毛巾也行。但大家就是没有，这时一小伙扯着足球衫说行吗，
我一点头，他就直接撕起衣服来。
现在问题是血容量肯定不足，怎么补啊？ 想了又想，只能嘱咐多喝热水，但现场离宿
舍好远，工友拿来一瓶矿泉水，我只能无奈同意将就吧。
开始准备外固定啦，这下喊了半天要棍子、钢筋之类东西，大家都说没有，急的我想把
肇事车留下的塑料外壳碎片拆开来，上面还印着JMC。但大家拦着我说证据要留下来。
束手无策时，一大伯满口方言说是不是要什么来着，我比划半天，以为人家懂就说赶紧
吧。结果老人家拖出长条木棍后直接砸地上，末端飞出整个马路反而击中另一人脑袋，还
好不重。再看留下部分，大半是长长尖尖的楔形。
我是醉了，但大伯毕竟诚恳说行吗，自己只能苦笑点头。
还是没有绳子，喊了几遍，有人牵出塑料水管来。我真快要痛哭流涕了，亲们，这能绑
吗？好在地上小伙子的破烂运动衫还有大半，加上自己绑睡袋的绳子，顾不上沾然的血
液，总算两条患肢全固定好了。
晚上天气冷，西藏多是十几度，两个人都躺马路上，脚也光着，指挥穿鞋都无果。肯定
要保暖啊！自己一说，怀抱病重者的大姐就准备脱衣服，我和旁边大哥赶紧说女人就算
了，别脱。天气冷，大家也别脱了，我抱出所带两件睡袋给盖上，保暖裤也来裹脚。
未多时，对面一个人发话道是不是医生啊，处理对不对。我来句09年毕业，10年拿到
医生执照就懒理他了。所有人也没有理他。
忙了一会，赶紧向同伴要纸笔记录观察结果。
第二次给病重的数脉搏，还是超过110，他问血压还好吧。额，这怎么量啊。同时第一
个也超过100，并出现口渴要喝水。我一样无招啊，难道加重了？
终于等到小皮卡过来，还以为装不下，结果伤员加家属四五个人还挤上去。
最后时刻，我量脉搏，都是110以上，估计出血都不少。问下去林芝40分钟，清醒的话
不大有事。在卡车护栏写下最后的记录就交给他们，再一看时间，着重叮嘱20分钟后务必
放开膝盖处绑绳再10分钟后绑起来，就目送离开了。
人都散开后，才看到新买的手套掉在夜色中的血泊里。这次还有3年的睡袋保暖裤都没
了。
“知道不，虽然是内科医生没有干过骨折处理，但医生考试就是这个！”随后骑行中我对
同伴说道。
Wed Jan 6 13:52:33 2016 工作日志———偶记16
1. 早上10点收个急性胸痛到出汗，不多想，直接床边拉18导联心电图，发现没异常，
安排抽血后只能这样等结果。
家属很着急，反复过来问情况。
诊断不明，我更急，再查体一遍都什么没有发现，决定先打针曲马多再拉去做胸
部CT排除主动脉夹层，
亲自陪着过去，但CT没有什么。
急性胸痛三大主症：心梗、夹层和肺栓塞都排除了，还真不知道接下来考虑什
么。
差点都束手无策了，但无意加做的转氨酶AST居然有380多，那肯定是肝胆系统疾
病了！
感觉打电话让检验科加做一个更详细的。
诊断有方向，就直接床边交代病情。
不一会儿结果回来，基本上是肝细胞性损伤，于是再结合前晚喝酒及吃阿莫西林
史，考虑可能有胆心综合征了。
哎，这下第三次查体，依然没有腹部阳性体征。
诊断基本明确，这下问疼痛缓解没有要不要再打针时，老人家反而很明确说小伙
子你刚刚说的对，就是喝酒吃药错的怪，刚刚想了下是这个道理，这下已经
好多了。
然后很快精神抖擞像变个人，休息一下就要求回家休息了。
第二天打电话说要出院。。
2. 刚上班半月，护士长在办公室里和大家聊天，时不时说我们小姑凉怎么。
然后自己突然醒悟起来，直接大声喊叫：
”护士长，原来你还是单身没有嫁人啊！！“
立马，一位白净净的美女立马倒翻眼珠、手扪胸口差点角弓反张起来！
被我气的一句话都说不出来啦！！
后来慢慢才知道办公室男人们无聊时不时让80后的护士长中枪，连小护士也加入过
来。
3. 有病人医嘱开错，每天都开一盒降压药，有天终于忍不住问怎么发这么多！
于是赶紧改医嘱，再退药。
这会人家乐着说别退啊，开了就开了，出院继续吃啊！
额，医保会过来查啊！
4. 有天下面乡镇转来退休老教师，一看模糊的胸片直接安排做完CT再说，
直接看片子就是右下肺多分毛刺状占位，都达到7厘米大啦！
并且这个看起来差不多是教科书般典型！
交代病情，至少IIIa期，估计来不及开刀了，而家属不好接受，老伴一度两天两
夜没有睡！
外地子女都赶回来，就告知肿瘤起码长三个月，然而十一正是全家高高兴兴给老
人过八十大寿时！
没几天，胸痛、咯血全出现，唉。
最后还是去外地子女那边治疗了。
Mon Nov 23 18:17:14 2015 工作别志———脾气不好的初中生
月初云贵高原旅行，在中学老师家做客时发现孩子总有些不一般，特别的瘦，脸色黄黄的，对待客人既不是热情大方，也不是害羞，而是漠然无所谓。学习上都七年级了还是用铅笔，额，自己当年可是小学三年级就慢慢换成钢笔了。成绩上吗，很让我诧异，初中入学考试居然是倒数第一，数学还能打几分的孩子。！！好在编在快班里读，一次次考试逐步改善。
一天晚上教他读英语，发现明显不听话，明明教了几遍的一个发音连读几遍居然又错了。呀的故意逗人吗？还有，都这么大的人，居然小孩子般喜欢哭鼻子闹情绪。
自己明显感觉这孩子教育有问题，需要好好改改，结果睡前孩子爸爸自己倒自动过来询问，想了想：只是说有心理因素在，倒不可能是精神病那么重。何况大部分心理方面，也不建议用药的，所以不用特别担心。不过，好的心理医生这个也只有省城有的，真有想法去看看也好。
好了，既然受之所托，就查查资料好好想想到底什么情况。
晚上就翻书，发现还是考虑有点像双相心境障碍：抑郁———长时间压抑，甚至以前课堂上突然哭起来；同时合并躁狂———有时脾气实在不好，在家都踢东西的。
治疗方面就没有特别的，各种心理干预方法都有。
对了，中医有方子可以一试。具体怎么用药呢，赶紧再把荒废半年的经方体质学说捡起来看，另外对照网上论坛资料看了又看。
想想反复抑郁偶发暴躁，天气敏感，考虑柴胡体质，加上身体细瘦和吃不胖，基本上就是小柴胡体质；性格敏感，行为多乖戾，加上脸蛋圆，很容易得出半夏体质，那直接确定用半夏
厚朴汤。
晚上再次明确甲状腺不大排除甲亢，脉搏细弱，貌似也有点弦吧。
好了，基本上就明确是柴胡加半夏体质，用药明确：小柴胡汤合并半夏厚朴汤。
很少背方的我再翻书找剂量，两者合并再小心翼翼全部减半量，半夏更少了，怕药房不肯抓药。接着白天在学校办公室认认真真于白纸上写出门诊病历一样的记录，同时更列出详细诊断依据，这样辨证错误也好让后人明白。末了直接口头补充一句：方子里面用了人参、厚朴有点贵的；不过人家说倒不计较费用。
过几天从县城买回来，差不多一付10块，不算多。当晚父母忽悠孩子挑出一点点粉剂冲水喝点。
结果第二天早上一起来就感觉孩子的眼球明显收回来一点，黄黄脸色本来有点点紧绷绷的也一下子放松不少。晚自习回来孩子明显安分不少，没有气呼呼冲进门踢桌子。
有效果嘛，于是乎再接再厉继续忽悠喝。
家长也很高兴，直接说药很有效，自己都感觉孩子脸上有红色了。对于我提的变化反而不怎么在意。
汗，这效果也太强了，短短一晚连1克（3分3的量）也吃不到就迅速起效！
看来传说中的经方“一剂知，二剂已”（一付药起效，二付完全治好）还真是真的啊！
离开后家长发消息过来说越来越好，脾气也大为改观，性格也开朗多了。
另外，孩子的妈妈用了当归芍药散治疗皮肤苍白浮肿加黄褐斑，居然也是一天就起效。。。
后记：真实案例，如果确实有反对贴中医的内容，那版主就删了吧。O(∩_∩)O
Mon May 2 20:57:16 2016 工作日志———结核药的不良反应
半月前收一个肺内占位的伯伯，反复折腾半年还不明确诊断。不过从武汉回来吃抗真菌药后确实吸收了点。
再入院，主任还是考虑结核，坚持上结核药。
结果2天出现皮疹，昏，赶紧看书，应该考虑异烟肼的副作用。
本来想停药，不同意，只好加抗过敏药。
又过两天，手脚麻，神经副作用出来，只好再加维生素片吃。
即使这样，进一步出现胸闷乏力，走路喘气，夜间都睡不下来，
向主任反映，回答是：继续吃，熬过去就好了！！是有个过程！
汗，终于明白主任老人家所说结核药怎么吃出几例急性肝坏死了！
没有别的办法，吊针也不挂了，毕竟药也吃太多，天天观察，可还不行。
不得已，拉去做心脏彩超，问题不大；心肌标志物也正常，但心电图提示心跳135次/分！
这下，主任只好同意停药。
问题又来了，每天早上安静状态下心跳都130bpm，犹豫几次，药物导致的顽固性心动过速只能对症治疗，还是给了地高辛加地尔硫卓片口服，同时也放弃用茶碱一类药，避免再加快心跳。
用了2天后心跳慢下来，人也好多了。
同时，我也终于明白前几天小护士居然把只吃一次的后面一个药发成一天3次！！
最后主任还想重上结核药，这次真不敢听了，复查CT看真菌药有效，那就出院继续吃吧！
ps: 时不时灌水的路过
Fri May 27 19:58:29 2016 工作日志———偶记17
1. 无意看主治桌上心电图，我说不是房扑吗，怎么只报窦性心动过缓。
嗯，好好看看，虽然不很对称，
长波浪样，但节律显然是QRS波的几倍。
准备找人核实，显然心电图都不做的心内科不指望了，心电图室更不行。
想来想去，自己都没有信心。
没办法，只好找武汉的博士同学。
答案毕竟是慢速房扑。
好衰！
2. 值班，消化道出血病人明显恶心呕吐，扒眼球就看明显凝视和眼震，
考虑眩晕发作，直接打异丙嗪，
用量考虑症状重，人胖一点就用50毫克足量。
结果半小时后出现昏睡，两侧病理征阳性！！
好了，全科室都行动起来，先做头部CT，再安排做磁共振。
神内主任过来，说异丙嗪用大啦！！
果然晚上就清醒多了。
昏，居然莫名其妙搞砸一次！
末了，患者做内镜，结果是直肠癌，鲜红鲜红的。。。。
3. 一位小学老师，右上肺胸膜下实变，合并少量胸水加心包积液。
保险一点，把PPD、T细胞释放试验都查了还是阴性，那还是考虑普通感染了。
不料，12天后直接复查发现一点效果都没有，
昏，只好建议去武汉。
半月后打电话随访，确诊肿瘤，已失去手术机会！
回过头找放射科聊，他们说也很意外！
唉，感觉没有做好！
4. 回来上班在心内科，发现工作节奏比上海慢了一半不止。
半年后分科换新科室，节奏更慢啦!
从开药到打上针，往往一个小时；
一大早急查的血标本，都10点还放护士台没人管；
夜班小护士居然不知道口服药放哪里。。
实在受不了，向护士长反应多次都无果。
上周护理部来咨询工作建议，正好医生集体吐槽。
结果护士长直接先遭罚钱，马上就着手整改。
工作效率一下子就好起来，也比较配合了。
护士长这下直接表示，谁没有做好，一次罚100。
Mon Aug 1 21:08:22 2016 工作日志———偶记18
1.有个反复咳嗽伴痰中带血的，
做CT只有一丝纤维实变，感觉都不能报肺炎。
寻思半天，想起前一阵看CT书里肺动脉比主动脉宽就是肺动脉高压，
于是诊断性用地尔硫卓治疗。
但主任看时，认为需加冷沉淀止血。
想想出血量实在太少，冷沉淀不仅贵还是血制品，就没执行。
结果几天后主任晨会上突然提起，一问不执行就噼里啪啦当众训我一顿。。
稍后去病房，倒真没咯血后这才不再提输血。
2.有天早上嘱护士查体温，
随后就出门吃早饭，
吃完回来再问，发现没人看体温。
护士们居然都忘了。。。
3. 有天早上查房，病人家属说炉甘石洗剂怎么护士说成是口服。
昏，立马崩溃，赶着翻医嘱确认没开错后让主班护士查到底谁发药。
最后追问护士只是说一天三次，未说清到底外用还是口服。
好吧，只能说幸好没有喝进去！
4. 刚上班不久科室收一个头反复单侧摆的老人，
主管医生没见过不知怎么办。
这下坐左边的我，还有右边第三个医生就开始有话说，具体考虑“偏侧投掷”还是“帕金森病”反复争来争去，还相互驳斥。
最后我直接表示《哈里森内科学》肌张力障碍一章明确写明分为多巴胺缺乏和过度型，
不行就诊断性治疗，先上半颗美多芭再说。
好转就是前者，加重后者。
结果一上就好了大半，第三天就全好了。
Wed Oct 5 13:30:39 2016 工作日志——癌症晚期的严重腹泻
前同事问我，有胃癌晚期放疗后严重水样腹泻怎么办。
赶紧手机查资料，
寻寻觅觅，居然在安德森肿瘤中心找到答案，并且还是视频的文字内容。
\"We know the side effect of opioids is constipation, and so they have been found to be very helpful in people that don\'t respond totally to anti-diarrhea medicines. If patients on chemotherapy are refractory to the above treatments, oftentimes they will respond to oc --- octreotide acetate.\"
简单说来，水样泄就是小肠分泌过多。
所以蒙托石散、洛哌丁胺无效之后就准备用阿片类的地芬诺酯，
最后还不行，就是奥曲肽，并且很有效！！
查资料时，突然想起一年前在上海，也是同样病人，一样束手无策，最后连着拉肚子就走人了。
唉，应该早点知道的。。
具体用法，我一时也卡住，想想还是用小剂量1支半天一次。
结果效果很意外，一天后就起效啦！
比我治疗急性胃肠炎还快。
哈哈，还是美国人比较牛；
不过也很遗憾，去年当时真是不知道用这个药！
Sun Nov 20 20:59:16 2016 工作日志——偶记20
1. 前次贫血的病人再次住院，
这会认真看书查资料，巨幼细胞性贫血第一考虑就是长期酗酒引起的维生素缺乏。
红细胞分布宽度因为没有脾脏破坏，也会相应增加，这就代表不是普通的慢性消耗疾病。
大晚上想想可以做外周血涂片代替骨髓片。
马上打电话给检验科，却告知做不了！
昏，医院太水啦！
考虑可以外送，就让护士准备抽血。
然后再联想这几天所看文献说同型半胱氨酸、乳酸脱氢酶都会显著增高，于是也一并抽。
过几天回报维生素B12显著降低。
外周血涂片也明确是巨幼红细胞血症！
2. 有天收个突发鲜血便的，
肠镜发现降结肠多发出血。
上级说是缺血性肠病，要求用丹参活血化瘀，并不支持我说的止血治疗。
再安排做肠系膜动脉CT造影，发现也没问题。
话说，缺血性肠病到底是什么病呢，怎么从没有听说过？
偶尔查查资料，发现是很多疾病的统称，一下也查不出病因。
病人继续住下去，虽然不再出血，但是也没有答案。
等到有天想开出院时，家属先来办公室说身上又起很多疹子。
话没说完，我就马上醒悟过来：
就是紫癜，这次是腹型紫癜发病！
过去病房看双腿和肚子上都是皮下瘀斑！
赶紧再联系专科主任上来，都说30多才发过紫癜也确实少见！
诊断总算明确，病情也不重，开点激素吃就搞定。
不过入院查体确实没发现皮疹，也够丢脸的。
3. 深夜急诊科说收了一个消化道出血的病人，但不重。
等病人蜷缩着坐轮椅上来时，
我扒开眼皮看不到一点血色，
毫不犹豫直说严重贫血，肯定需要输血。
护士看情况特殊，赶紧再从普通病房换到抢救室。
等抽完血送检后，专门打电话给检验科后难得半小时就出结果！
居然是19克每升的血！极重度贫血！
当晚紧急输血，次日再输。
第三天时老人都可以直接坐起来，很高兴地说效果不错，到时候给送锦旗！
过几天再做胃镜却发现是12×5公分的巨大胃癌！
家属一再犹豫是否开刀，但7天后因为继续出血又恢复原样，只好再输！
好不容易转到外科，还是不开刀！
Tue Aug 8 22:52:46 2017 工作日志———偶记23
前记： 好久未来，继续灌水试试！
1. 中午25岁小姑娘从门诊过来看病，说经常胸闷不能缓解。
我一看眼球突、眼圈黑、脸色痘痘多，加上明显消瘦。
她劈里啪啦说半天，平日上班时总觉不舒服。
不就是情绪焦虑吗？ 这么年轻，不会有器质心脏病的！
一问确实经常失眠。
小姑娘继续忽笑忽忧地说不停，我看了半天神色，猛然发言：冒昧问哈，还单身吧？
顿了下，说是的。
心里再嘀咕不会是处女座吧！
结果还真是，咦咦，上海的小伙伴都说要“这要往×里打! 害人呀！”
没想到人家马上变脸闷闷不乐，旋即再兴奋道：处女座才好啊，能般配很多星座的。
问完后简单查体，都正常；摸甲状腺也不大。
直接告知就是焦虑，身体没有调好。
不放心可以抽血排除甲亢。
下午下班时小姑娘兴匆匆进门，说抽血没有问题。
我则最后叮嘱一下，注意别想太多；然后祝早点找个对象。
2. 有天外科医生带姐姐过来看病，说误服降压药出现不舒服。
原来时她本人咳嗽，家里老人就把硝苯地平片当作甘草片给她了。
问题六颗药居然还是缓释片！
除轻度心慌外，血压还好，
面上也只有轻度潮红。
还好，没有啥，自己多喝点盐水。
必要时再输点盐水吧。
确实不想收，就直接劝走了。
后来确实一晚上就好了。
3. 有天晚上加班写病历，自己的病人出现胸闷心悸不适。
简单处理后回来，结果值班老医生开始“偱偱善诱地教育”：
周医生啊，胸闷心悸发作有时就要按我的方法来。根据多年经验，很多都是左心衰负荷重，肺内淤血，这个时候不用多管，直接推一针速尿，窝一次就能改善；效果立竿见影，反应特别快。自己试了很多次，都很有效。你听我的，就能没有错。
你看晚上有时不好判断，很多药不好用；但是就是用速尿效果最好，你用就晓得了！
唠唠叨叨说了半天，我透口气再去看病人，很平静地说道：
吸点氧气，现在好多了！
“喔！？喔。。” 对方小失望地喃语。
Mon Nov 6 21:59:15 2017 工作日志———偶记24
1. 深夜从武汉转来病人，
一看还是突发昏迷再气管插管的。
简单处理后叫家属过来，准备交待情况复杂、需要注意等此类话。
结果第一句话却是：
你们这wifi密码是多少！！
额，好吧，先不谈话，手机给先输密码着。
后来才知道这是亲妹妹，病人自己很早不务正业，老婆儿子早不理他啦！
现在都是看在兄妹分上过来帮下忙而已。
过几天怀疑是喉部肿瘤，但也不想进一步检查治疗。
最后就回家养病了。
2. 监护室有个男医生，平时又高又瘦，像竹竿。
有一阵自己发现更加消瘦，
这样瘦上加瘦，担心肺结核，于是去放射科做透视居然肺部阴影，怀疑结核。
进一步CT看到右上肺尽是播散的结核病灶。
不用说直接请病假回家休息两个月。
这下全科室所有人都吓得做PPD查结核，还好没事。
3. 有天一个孕妇待产要入院。
进来就发现有AIDS，
于是按照规定马上转县医院。
消息传的沸沸扬扬，出院时连收费室大姐都问家属怎么是这个病！
没想很快就接到投诉：未保护好隐私！
4. 有天下午收一个呼吸困难的，
听肺部单侧明显减弱，怀疑气胸，直接拉去做CT发现只是肺气肿；
郁闷一会后，再收第二个呼吸困难，也听到单侧呼吸音弱，这此就犹豫了，准备明天再看看。
结果晚上9点左右病情加重，脑袋都随呼吸而反复低俯高仰。
这可连CT都做不了，只能卧位胸片，果然是严重气胸；
于是赶紧联系外科转出去治疗了。
5. 昨天晚上有家属抱小朋友过来看病，
原来是拉胳膊后一直喊手臂痛，完全不能动；
拿东西引诱也不能动；
第一反应是找骨科拍片，随即想想先自己看看。
于是我从腕关节开始试试各方向能否运动；
没问题再动肘关节；
最后再碰肩关节，发现还是能上扬；
好啦，小姑娘你没事啊！
哈哈，她躲在大人怀里还是小哭不说话。
奶奶笑道说没事最好，这都是第二次这样啦！
现在小朋友真容易“生闷气装病啊”！
Sun Jan 21 21:11:07 2018 学海一粟———结核T-spot相关资料
结核病总是很多，主任就推荐看结核T-spot检查，全自费600多；至于具体意义，就说阳性就明确是结核；若是阴性，也不一定怀疑。有次还请诊断公司的人过来讲座，听了一下，感觉没有传说中那么精确。
依稀感觉记得以前看《哈里森内科学》提到与这个差不多的干扰素释放实验诊断也只有勉强4成准确性。
所以平时就是不可置否，没有太当回事。
但是好几次办公室有位认真医生就批评怎么不理也不直接上结核药。
我则平静地说，这个只是检查而已，不是百分百明确。再说非病理非细胞性项目不可能有超过90％的准确度。
啊，还不信，那就搜资料给你看。
结果还真是，敏感度没有想象中的超级乐观。有时，甚至还比不上结核菌素实验PPD。
英国的NICE系列指南更是直接建议先做PPD筛查，再做T-spot明确。
1）The sensitivity and specificity of peripheral-blood T-SPOT.TB testing in the diagnosis of TBM were 70% and 87%
2）sensitivity for T-SPOT.TB using PB was 92% and specificity was 82%
3）没有想到美国疾控中心10年倒有一个专业指南。
the estimates of sensitivity of T-Spot and of TST (using a 10-mm cutoff) were similar (94% and 95% respectively; p=0.84), and significantly greater than QFT-GIT (83%; p<0.01).
Sun Jan 21 22:23:21 2018 工作日志————偶记25
1. 某天中午小护士紧张兮兮找我，低声说不小心配错药。
本来50％葡萄糖3支（每支20毫升里10克糖），实际加成6支啦！
昏。。。这个太厉害啦！
显然把医嘱60毫升看成60克，然后好事者自己再多加3支！
问了下，原来昨天就被人摆多了，她本人发现后改过来；
不料今天再重演，这次没有好运气，就糊里糊涂执行啦。
我只好安慰说，病人本来打高糖就是补充能量，多打一点也没有啥。
结果她反反复复念叨会不会死人。
我说这是重病人，放弃治疗，不会扯皮的。
好不容易平静下，结果马上抬头问会不会死。
只好再安慰说下次注意就好了。
马上嘟嘟道“都是XX害我，每次都是滴。如果有事，她也有责任！”
我马上反驳：你是最后经手的，肯定第一责任啊！
一说完，她又开始恐惧起来，还问又没事，护士长又要批评啦。
我表示不说出去，谁知道啊！
这样拉锯战般说了好几遍，人都烦了！
干脆放大嗓门吼道：输液瓶里面什么都看不出来，有事谁想到你啊！
“啊，还是怕，，以前手里死人都要默默祈福想烧香的！”
昏倒！
下班时，又来了，还来问！！
我去，要不晚上代病人专门问候你一下啊！！
2. 有天看小医生写病历，发现只是单纯血压高，都写成高危组！
感觉哪里不对劲，问下才知道病人有慢性阻塞性肺病，所以风险就高啊！
明确记得危险因素那么长的表，有糖尿病、高血脂什么的，但都是和营养代谢有关；
什么时候和呼吸系统扯上关系？
好了，你也别狡辩，直接翻书。
看，读书不认真，以为是个病就是危险因素。
手伸过来打板子来着！
当然，并没打。
不过，这错误也让另外一个老医生乐开怀。
3. 有天晚上人住院，家属吵着要大病房，
觉得向阳的看起来大，就要求我们安排。
我们几个人听了都很无语，直接说医院每个房间都般大；不信拿尺给您量！
还不信，就明着说明天找领导把建筑图整过来。
末了，还是喋喋不休；
仿佛她想要的房间真的变大，我们也可以把里面病人都轰走！
只好继续解释，
最后被迫“屈尊住小房间”就换高音说：你们态度不好，是吵架！
4. 话说断断续续收了几个专门从县人民医院换到我们这住院的。
好奇问为何不住那边呢，不是水平更高吗？
结果很简单，因为这边更宽敞，更亮。
（一个房间只住两个人，不是三个）
没想到，现在观念都变啦，住院也讲究。
Tue Apr 10 00:06:19 2018 工作日志———偶记27
1. 慢性支气管炎患者入院后咳嗽不止；
副主任新来，就请去看看。
结果他也没多说，表示就算怀疑返流性食管炎，也不能和哮喘鉴别。
啊，我好奇哪里来的说法？
他表示刚刚进修时大医院医生说的，
这下真很怀疑啊，母校老师居然这个水平，毕竟不可能食管炎也有哮鸣音啊！
不管了，试试抑酸药试试，居然有效！
还没向上级反馈，人家干了一周后就离职，我也不好意思临别再提。
2. 有天妇产科非要拉去会诊。
我一看，术后发热，前面已经有两次呼吸科会诊。
想了又想，术后就开始头孢二代，现在还高热，就直接头孢四代算了。
管床的年轻医生没有资质，请示上级半天才拿到权限开药。
至于转科，咳咳，什么病都转给我们，不行，婉拒。
当晚就控制控制住体温了。
再过两天，药敏回报多重耐药，正好建议的头孢噻肟就是少数敏感药之一。
不过最后再来第四次会诊，还是转到我们科继续治好出院。
3. 有天深夜主治找主任，却电话停机，只好果断充五十块话费；还打不通只好作罢。
次日早老人家高谈阔论，表示意外未听到。
但主治一提话费，领导不动声色地立马转移话题；
过两天再趁人少时鼓起勇气说，主任又迅速健忘一样自行忽略；搞得主治很郁闷，我们也暗笑；
大家私底下打气，但主任每次泥鳅般跳过钱字。
最后主治要下夜班回家，我一想这欠钱都快一周，趁着晨会刚完都在办公室，就再而三提醒；
这次终于小心又郑重地堵人发难，主任继续发愣，再仰头很自然地反驳：有吗，我没有看到啊！
没事，手机肯定有记录；
有人拿过主任手机，查记录，显然不容怀疑。
大爷这才恍然大悟：哦，还真有啊；前面一直没有看到啦。
要钱不容易啊。
4. 有天主任很兴奋地关起门来说：你们知道心电图吗？
一想估计又是“表演”时刻，马上都低声回答只懂一点点。
老人家拉来一份心电图，得意地问：你们知道怎么直接从图上看心率吧，我教下：
具体就是找个R波起点在大竖格线上，然后往右数，两大格就是150次/分，三大格100次，四格75次，依此类推啊。
嗯，这份心电图你们不晓得多少次吧。
领导抬头望着围观的年轻人，笑眯眯地说，按刚说那样，找个起点重叠的就好办呢。我这就示范一下。
咦，咦，居然没有这样的¨¨¨¨¨¨¨
嗯嗯，（没关系），你们都学好了啊，以后就这样数。哈哈。
意外的是，接下来这么多天，很宁静，也不再讲心电图。
5. 有天深夜收个喝酒加喝药过量的昏迷人，
急诊已洗胃，看看还可以。
好不容易家属过来，才明白这人深夜喝多倒马路边，120接举报送医院来，
多亏警察叔叔查身份证，再好不容易打电话到村委会，这才通知到家属过来照顾。
病不重，不过两千多的医疗费按规定肯定全自负了。
病人长辈老实巴结地说：他是不务正业，老婆早跑了，现在还带小孩子。这次多半是想不开。医药费不报很吃力。
规定是规定，然而境遇不不好，一下也不好说话。
末了，只好破例表示我写个病情说明，然后去找村领导开家境证明，最后找医保局去求求人吧。
幸好事情总算办好了，病人恢复也快。
人看起来不坏，然而那种不屑一顾的自傲更是拒回答那天细节。
等出院那天，一个人孤立地走前，接着一个无忧无虑的小姑娘蹦蹦跳跳走身后，一起离开医院。
6. 有天急诊送来一肾病患者；
这是系统性红斑狼疮病人病情稳定后，前晚突然去吃烧烤加重的。
眼前哪是十几岁的小姑娘，分明是瘫坐轮椅的两百斤大白胖子。
医生一听呕血泡沫，再听肺部全是湿啰音，直接建议去武汉急症透析。
急性左心衰，肺水肿，
吃烧烤也这么大威力啊！
ps： 继续灌水。。。
管理员不要批我啊！！
哈哈！
Wed May 30 23:06:49 2018 工作日志———偶记28
1. 前几天办公室开会，趁主任不在，医生护士们集体吐槽主任；
说到兴头时，某医生背着门兴奋地会声会色嗨起来；
不料门突然推开，主任意外一贯地绷脸闯进来；
顿时热闹的空气迅速冷却，但某人还不知道，继续手舞足蹈；
所有人都尴尬又担心地看着一老一小两个人；
似乎有点不对劲，后者终于转头才看到话题对象，连忙跳到一边来；
主任似乎没听见什么，一脸似蒙蔽地问句其他事就自然走了；
门才刚关上，大家顿时不再沉默，集体炸开锅样狂笑起来；
2. 前几天家属希望出院开痴呆药；
我只好解释痴呆绝大部分是年纪大的自然反应，并没有特效药；
但作儿女的一再恳求，我只好翻药典，发现医院实在没有几个常规药物；
没有办法，只好拼命解释，医生看不好这个病；
话越说越多，有句狠话都差点憋不住啦；
这就是：吃药有毛用，不信看我们主任才60多忘性都像×样！
最后总算没用上也把家属劝走。
3. 有天同事问我反复低血糖怎么回事，明明能量合剂里胰岛素只开了一点；
检验科都报两三次危急值，都低于1.5毫摩尔每升以下；
呀，好久未处理疑难病人，思维都卡住；
额，只能考虑长期未进食，
实在不行只有怀疑胰岛素瘤啦！
下午他终于想起要问早上怎么配药的；
果不其然，最小的那位护士把6单位胰岛素配成60单位；
整整放大10倍，吓死人啦，并且还是普通的短效型！
于是晚上的其他护士都忙了一夜才安宁下来！
4. 听说有天病人问输的“前列地尔”是什么药；
有护士直接解释：嗯，治疗前列腺！
可是，我们并不是看“前列腺疾病”的泌尿外科啊！
再者，女病人也用这个药啊。。
其实嘛，这个是扩张血管的药而已；
5. 有天病人输血，当班护士把血袋托一下时就刺破袋子；
没有办法，赶紧联系检验科主任；
结果人家直接说：继续用啊，没事！
汗，这都暴露空气中了，怎么敢！
没有办法，只好自掏腰包，再买一袋回来。
6. 同事带来一罐黑枸杞，喝不惯；
我嘴馋，发现比较甜就拿来天天喝；
结果有天科室小护士知道这后，
幽幽来一句：啊，原来喝这个是为了“壮阳”啊！？
虚。。。狂汗，还好啊！身体健康着啦！
这下她也不自觉笑弯了腰！
Wed Mar 28 16:09:51 2018 工作日志————偶记26
1. 傍晚巡视病房，有阿姨抱怨主管医生身上有烟味。
第二天早向其反映，
结果他囔囔道几天都没有抽啦。
那只能说查房时靠的太近，闻到残留烟味啦。
屁，隔她还有三米远啦！
2. 主任某天突然再强调查房时需介绍是武汉来的教授；
因为这样能增加病人信心，促进病情恢复！
望着老人家渴望期盼的眼神，
我只能默默想当年实习面对真正的大医院专家教授，都没有这样强调的。
本来以为这梗早过了，
结果依然每隔几个月都拿出来强调。
3. 有个30岁的年轻哮喘患者，
查房时老主任习惯又兴奋地点拨说这人有桶状胸，
对了，他乳房怎么很大啦？
这真是发现又一个新大陆，于是老人家兴奋地摸来摸去；
咦，是乳房触诊吗，好像非也；
然而摸起来不停，揉啊，掐啊，各种动作。
表示作为单身狗都看不下去啦。
这是胖子，大点很常见呀！
好一会儿后，主任指示查头部磁共振排除垂体瘤（当然最后确实没有问题）后，
脸上似乎还有点意犹未尽地笑着嘞。
对了，前一阵，有个60多伯伯，也是偏大，领导也是去摸。。
4. 有天来个老人，头顶八卦帽，身穿布衣。
起初没有啥，到某天深夜才发现狂躁不安；
开窗户就说肝气爆升，会气血不通。
深夜尤其明显，不眠不休，狂骂人，甚至躺地上拉不起来，还直接地趟腿踢人。
怀疑精神病，但儿子不同意，宁可被父亲打骂，也非要治治再观察。
拖了好几天，保安和警察来都无可奈何；
最后终于想起要找精神科医生过来。来了之后，还得先做头部CT才能明确是精神病。
这种样子肯定不配合啊，还用问。
抗了快一周，终于松口去县人民医院，唉，好歹送走啦。
后来打听，其实过去就住了两天就赶出院啦。
5. 有个40岁左右的白方脸中年人反复住院，有次因为肺部感染合并胸水住院；
家属都已经熟悉了，直接问照顾的妹夫：这次住院估计又花你家半年收入吧。
老农民一脸老实又无奈地说，可不是吗。半年来做白内障等几次住院，家里都花不少；每次住院就只知道嚷着要钱医。
我再问病人父亲怎么说，
怎么说，什么都不说啊，隐着让你出钱。
顿时无语，老人家也有点阴！
我去，真是脸皮厚，自己当年吃喝玩乐舒服够了，老婆跑了，家里兄弟也不管；至于儿子和老爸就扔给妹妹妹夫一家；
真是祖宗三代啃小家啊！
肾病本来就难医，这么多年还不停提要求。
治了差不多五天，还没有完全好，我就逼迫患者自己出院啦。
老爹爹说儿子还没有完全好，
我厉声道：胸水已经没有办法抽了，可以呢，回家慢慢养吧！
此刻也不怕你家投诉。
就这样，上班这么多年来第一次违反原则，主动赶人出院。
约三月后再入院，病情已经很重，这会兄弟们倒都来了。
好歹很快的走了。
Sun Jul 15 00:13:57 2018 工作日志——偶记29
1. 有天值班医生电话催我来，说反复发热的女病人夫妇发火。
兴冲冲回来一看，都还好啊，
并没有愤怒。
主要抱怨喊值班医生一个多小时都不到病房来看。
我很困惑，只好问当事人，结果年轻人说：
看了检查结果，什么都正常，不知道怎么说，就不想去啦。。。
汗，还是护士长去，结果遭大骂！
这不是乱背锅呀。
最后当天病人就转院了，后来也莫名其妙好了。
2. 一个小姑娘写病历时，预后部分总写不好。
有天看到心脏病人还写成这样的：
可以活很多年 ……
哈哈，太乐观，太口语化啦！
再者，我们也不会算命呀。。
3. 深夜来个孕妇，
年纪不大，头胎，因为呕吐得一塌糊涂来住院。
一看孕妇，偶就头大，连本院妇产科都甩锅，更加不敢要。
医院每半年就闹一次孕妇事故，妇产科平时干脆连感冒发热都扔过来，我们上班都
心惊胆战怕不过。
只好报告主任，但还是转不了。
真无法，只好建议去县人民医院，结果人家痛哭道：那边刚刚不要，中医院也不
要，现在你们也不要
，那我去哪里呢！
这下冬天挺着大肚子直接跪在办公室门口，哭一会再吐一会，喷出物满地。
无可奈何，只好继续联系主任，再总值班协调，好歹安排回妇产科。
4. 有天食堂经理发热住院，四五天都不知道为啥，只好前去武汉；
没想几天后开始昏迷，只好转重症监护室；每天花钱快一万，老板都大方送钱关心
下；
可最后半个月还是诊断不清，只好派车再拉回来，然后人很快挂了。
这一悲剧传得好快好吓人。
整整半个月，遇到本院职工发热来看病，从主任到小医生都会念叨一句：
×经理就这样莫名其妙地发热走人了，您要不也直接去武汉看看。
怕怕！
5. 检验科小医生的室友发现肺结核，
他只好换寝室，
结果新的室友也发现结核而离职！
这下本人只好去拍片，结果明明都还好啊！
自己的心里才怕怕好吧!
现在住多人间，总算没故事发生啦。
6. 医院前一阵收发热待查的女病人，流产后都还不退热，去武汉住了半个月都不行；
常规安排查疟疾，还真“发现疟原虫”！
我们这种小地方，很久就没有发现一例好吧。
惊动疾控中心都过来查，
结果并不考虑啊。
末了，小道信息其实是检验科当班人手滑，报告单点成“发现”啦！！
7. 某天住院部看到一个沉默寡言的女性来做头像，才23岁；
好奇怎么这么小，又怎么得上的。
半个月后换透析室上班就经常看到，依然很少说话。
下午实习生说手机同城上看到我们几个呢！
啊，原来她在查房时都拍下来发网上。我去，还看到自己的身影，标题居然还是帅
医生————
汗，明明还有一撮头发飞起来好吧。
稍微偷看下个人主页，一年来反复遭罪，无缘无故得尿毒症，再很快开始透析。
看着发病初日肿胖的大脸，现在瘦弱的细脸，还有卖菜的日常点滴，真是感慨万
千。
某刻得知要透析时绝望的心态，都看不下去。
再往前，还看到结婚照……
原来是漂亮的小女人，原来得病就婚变遭弃！
哎，世事无常，感慨万千。
Sat Aug 17 16:25:06 2019 学海一黍————高钙血症
医院试工时偶然有个21岁工人，白天突发渐进性全身乏力、呕吐，伴下肢抽搐。查血钙3.9高，磷1.66高，入院后输液、用降钙素，还有糖皮质激素。。赶紧翻书，原来是针对维生素D中毒和癌症用的。
为什么高钙了，资料写首要考虑癌症，再就是甲旁亢。
我自己想，钙磷浓度的乘积是固定值；再回忆三种调节的激素到底什么作用。
想不明白，看检查结果，除离子外，血常规里面血红蛋白有点高170g/L，顿时有想法，猜很快就会好。
这么年轻，慢性病可能性较小；至于激素调节紊乱，那降钙素、甲状旁腺激素都不可能引起钙磷都升高。最后维生素D，真没见过。
显然，怀疑脱水可能！ 并且这个是外地人啊。
下午去病房，人都好多了，问昨天怎么发病，回答工厂上班一整天。再问是否无空调，喝水少。果然回答是的，非常闷热，一天只喝一口水。
看复钙1.94，磷0.76，还偏低一点，能走来走去，都想离院。
然而查资料，老外说癌症导致的溶骨改变最多，占70%以上。。昏。病因表里，没有中暑脱水，只有类似的利尿剂过量。
翻办公桌上的《实用内科学》，也没提？！
咦咦，如有甲状旁腺激素，以及半年后随访，可以去发案例报道。
Sun Nov 3 19:20:08 2019 工作日志————偶记29
1. 不知为何，广东这边低钾发作很多，但老百姓似乎都不懂“钾”是什么玩意。
常规补氯化钾，特别苦。
有年轻人边喝边吐槽，这是什么鬼啊！
小护士马上回答：
就是你缺的“鬼”！！
2. 病人问乙肝定量结果，小医生麻利翻结果说，昨天复查了，从100多变80啦。
感觉不对劲，这明明是HBsAg！ 复查（表面抗原）有意义吗?
马上问是否乙肝长期吃药，上次何时复查。 果真到一年复查时间。
病人显然不乐；我马上打电话问检验科，今天标本已上架，只能等周一查。
反复解释，还好没生气。
3. 入职体检，医师彪悍大汉看单子，猛然说登记错误，套餐太贵，不由分说签字让退费重办。
折腾一下，退一半，70块。
很感激。
4. 头晕患者查CT是脑膜瘤。
主管医生反复告知家属：直径7毫米，有水肿，不知道是否恶性，也许不手术。
我自己看片，发现非常大，报告明明7“厘米”好吧！
看人家整天忙来忙去，作为新人该低调，不好提醒啊？
结果家属找到主任问病，这时美女还说7毫米！
呀，不行，直接当说真话的小孩吧：主任，不是7毫米，而是厘米！
5. 患者逃费，正想怎么缩减账单；猛看还有最后的生命体征记录，并出院告知事项。
昏死，上午我在都看不到人！
找当事小护士，问到底怎么回事。
果然是瞎编，后承认登错人。其他女同胞看到后赶紧劝，说算了。
不行，得赶紧狂喷十秒才罢嘴。
6. 高血压危象，几天后终于硝普钠控制住。
讨论时，老医生语重心长：
硝普钠很危险啊，以前（广东省XX医院）上班都去监护室推；现在这种，也该早送进去！总之，大家小心！
有点发愣，只想说，以前上班病房无顾忌。。。
Wed Jan 23 12:14:03 2019 学海一黍—— 意外的医疗后果
前记：发生一年多，还大致记得；最近有空，赶紧记之。
有个反复咳嗽的中年大哥，快四十，稍秃顶。胸部Ct发现右下肺尖全段肺炎。不用说，直接住院头孢治疗。
每次看他，总是反复诉说某个放射科医生朋友做胸透无异常，就是没有问题，确实无问题。但是到我们就发现是肺炎。
道理很简单啊，局限于内野的一个肺段病变，隐藏在纵隔后，普遍胸片自然容易漏掉！
按大叶性肺炎输液三周，复查胸部Ct基本吸收，就差一点而已，这时建议出院。但主任强烈要求再住半个月！理由就是未吸收干净，需要继续巩固！
我略犹豫，毕竟他老人家搞过抗炎一月无效后再来一月的先例。忍不住提意见，但是领导开始教育我了。
无法，只好按指示执行；同时病人也很自觉，认为前面疏忽大意，必须彻底；接下来老老实实输液。
等再住10天，都超过一个月，快四十天时，实在受不了就拍个胸片，把病人劝走。
再过半个月复查胸部Ct，果然彻底吸收。
但是患者很隐晦地耳边说：最近不知道怎么搞，总是怕冷身体差，特别是对老婆没有兴趣！！是不是你们医院输液打了什么特别药？
昏，输液过度，导致“阳痿”。。
短暂惊诧后，马上安慰说没事，过段时间再看看！
当然最后，病人并没有再来问病或投诉。
额，这不明显吗，就是长期输液的副反应啊。
但不得不说，确实有很大关系！并且按医疗流程来说，输液一个多月，确实不恰当
因为首先头孢是没有这个副反应的。
至于生理盐水，说明书也根本不提还能影响。。
（倒是有中医书提到大量冷水进入体内，是会引起身体机能退化的。）
查pubmed里面“saline infusion/sodium cloride”+“libido/erecticle dysfuntion/hypogadism”居然没有这方面资料。。再查不举的原因，发现都是各种激素、或者自主神经调节药，就是没有提到大量输液的！
在FDA查不良反应的medwatch界面也没有这方面，sodium chloride说明书也很安全。
输盐水的急性反应倒是可见，但慢性真缺资料。
估计洋人没有这样输一个多月的用法吧？
Fri Nov 15 00:27:54 2019 工作日志——偶记32
1. 有职员因救火受烟尘而反复咳嗽；
门诊查胸部CT无特殊后，还是收入院观察。
好奇想下，问下真有咳黑痰。
觉得观察一天就够了，结果老医生说复查胸片看看！
第3天查房，还有咳痰，那再建议CT！ 吓我一跳！
本来一个自愈的轻度气道烧伤，怎么天天拍片。
乘患者犹豫，私底下赶紧劝阻。
能走能说话的人，一天一个片子，谁受得了啊！！
2. 第一次坐门诊，突然有个大姐带少年过来。
进来就关门，说孩子尿无力。
孩妈再出去，我拉上帘子，让他脱裤子。
结果他主动说：出去“那个”了。 最近3个月反复冷汗，全身稍乏力。
顿悟，自己内心一震：这么小的娃！
脸挂不住，马上回复一两次还好。
结果人家摇头。 非也！
再猛一惊，顿一下后说：首先要考虑性病，如果戴套，那没什么。
然而这张成人脸，毫无青涩地继续摇头！
老司机！
昏，这下自己老脸抽动停不下。
显然，这是“慢性前列腺炎”！
查性病不可能，家长会砍死我；用前列腺药，那更难解释；更加不用说病历写真实情况。
唉，只好表示怀疑尿路结石。
自然查尿和彩超都没问题，那怎么办，总不能15岁学生去采前列腺液去啊！
算了，反正不用药也行，回家早睡早起多锻炼再说。
母子均满意地离去，
可本司机气急败坏，心蹦个把钟头才平复。
3. 夜班有阿婆血压高，想吐。
翻病历想知道当前降压方案，结果直接雷倒。
主管医生居然同一天给4种不同类型降压药，晕，常见就5种好吧！
沉默半天，还是用利尿剂，结果患者刚吃进胃里就吐出来！晚饭也一并喷出。
额，吐完血压就降了！。。
好吧，就这样吧，顺其自然。
4. 有大叔说胸闷，那就先硝酸甘油片，依然不缓解。
仔细听描述，肚子气往上冲。还是无效。
这时患者主动唠嗑：进来2天，医生叫我天天躺床上，现在头晕肚子胀想放屁。但凡去下厕
所就好多啦。
不用说，这就是“睡多啦”！
因为血压高就严格要求卧床，现在血压降下来，那你就走走啊。
果然，走几步，放个屁，出病房门就全好啦！
嗯，就是这样，有屁就放，有话就说！
结果病人和他老婆都笑笑。
早起快要交班，再去问候依然没事。
那好，记得别说我教唆的。
5. 上夜班，隔壁科室有个肚子痛的，程度可谓惨烈，从急诊骂到病房。
强壮黑黝的年轻人，爬在床上拼命挣扎痛苦。
看的受不了，然他非要马上打止痛药，非要立马治疗。
熬了几个小时，不愿忍着去检查。反正就是骂。
医生、护工还有保安都陪着他转。
都推上平车了，还是痛得骂骂咧咧。突然一个鱼跃坐起，直接跑办公室。
我赶紧跟上去，原来不打人，而是直接翻护栏想跳窗！！
立马拉住，大活人就继续躺地上边哭边骂。
只好叫总值班来，好说歹说，终于完成彩超检查，真是结石。
夜班医生也烦了怕了，去急诊再看吧！
Sun Sep 25 14:12:39 2016 工作日志——偶记19
1.有天收个气促的，听心跳发现超快，数数都170次！
考虑室上速准备直接转心内，但想想赶紧把90后小姑凉叫过来，问推药治疗室上速没有？
没有，那正好试一遍。
于是赶紧把病人换到抢救室，接监护仪一看就是密密麻麻的高耸QRS波。
等心电图室过来拉完图后，医嘱也已准备好。
额，没有亲手推过药啊，那小姑凉你自己动手增加印象吧，不必麻烦护士！
等推完普罗帕酮2支，居然没有反应！
算了，再来西地兰1支，推完时也无变化。
不过好在过一会终于转律过来。
完了再复查心电图，居然回报预激！
另一同事说预激是不能推西地兰的，
啊，赶紧翻书，原来只是说合并房颤不行，
那还好，幸好没有掉沟里！
2. 肝硬化并胸水的病人，反复住院。
有天深夜过来，早上还专门找我管。
一大早出现低血糖，只有1.8，反复推高糖和挂葡萄糖，但是一直有冷汗。
整个头部皮肤有点冷，脸色都有点苍白。
反复想想，有点像心衰死亡前交感亢奋导致的大汗腺分泌。
不敢确信，但从来没有糖尿病，只好怀疑这个。
和家属说还是准备叫外地儿子回来，如果下午还不行，还是准备回家吧。
等下午4点我过来时，病人已经昏迷，压眶反射已经减弱，全身皮肤都开始湿冷。
没有说多的，直接说人差不多，马上回家吧。
赶紧联系救护车，几分钟后就开到郊区的小山坡上。
在大门口稍停顿再做压眶，看到嘴巴勉强还张下。
等大家抬进去刚放床上，一看就完全没有反应。照瞳孔也是。
呼，撑最后一口气“回来啦”！
确认后家属赶紧扫地准备放鞭。
额，额，差点就不能进大门了。
3. 前几天收一个慢性胃炎并胃息肉的，说住进来切息肉。
问完病史感觉全身明显乏力，走路都费力，显然不是胃炎能够解释的。
反复看眼皮也不像贫血啊。
于是就不想立即安排内镜下手术。
但次日家属反倒问起来，犟不过只好还是安排。
结果中午时血常规回报是血红蛋白61克！
昏，主要问题是严重贫血好不好！
手术做完就算了，查网织红细胞生存指数2%左右，那是破坏或丢失过多。
脾大，小三阳，大细胞性贫血，
然而无法进一步求病因。
今天出院倒是很感谢。
额，没有做到尽好啊！
Sat Feb 22 10:47:18 2020 工作日志——新肺炎小记
1.年前几天，肺炎形势骤紧，大年三十开始上门诊。没有江城同行的悲壮惨烈，只能平淡记
几笔。
病人不多，但比较焦虑，反复问。
我安慰说天天蹲家，无发热，血常规正常，就不用管。
本地还一例都没有呢。
2. 有人非常气愤，反感防疫措施太繁琐，进一步大骂湖北。。
唉，马上中枪，只好解释，体谅政府。
3. 都说口罩难买，多数还是戴口罩。有人还怕防护不够；一看厚厚颗粒防护型，就指着自己
薄薄两层一次性说：担心啥，你的比我还好啦！
4. 发热占一半，奇奇怪怪不少：
有中年大妈，平时不用化妆品；朋友从香港代购，就高兴用上，没想面部广泛红肿！对，还带点低热，倒真像血管性水肿； 外卖骑手要求开无病证明；近期公司填表上报，自己手滑点“发热”。结果不准上班，只能来医院求助；
隔壁镇大哥大老远过来，说那边不给治疗。。。
三个湖北打工仔集体来开证明，明明一直待工厂，却要求来院开证明，否则不能上班！ 唉，湖北人真悲催。
其中一个还听出主动脉杂音，3-4级，背部都能听到；建议做心脏彩超，结果正常。。。好
吧，不了了之。
还真看到不戴口罩的一家，抱怨说根本买不到，现场讨；好吧，给几个慢慢用吧。
5. 第二天来个老乡，自驾离汉。体温37.1，这算发热吗？
血常规、胸部CT无特殊；
病人等结果时，主任意外得知，马上要求汇报，并启动预案。
诊室防护服仅两件，舍不得，没穿。
考虑不像；但领导电话急匆匆要做咽拭子排除流感；稍后检验科拿取样管时，人家一看我
靠近，火速收起小窗不面谈；气得我一脸郁闷。等会取样回来，病人也手机缴费，小伙子非
要发票和条码，交涉烦了，吓唬说：疑似的人，你敢再让她来吗？
检验师终于怂，老老实实电脑打出来。
还在等结果，突然听到重脚步声，第一次看到白衣目镜人，昏，还真应急预案！
懵懵懂懂跟去急诊科。
看到大家忙来忙去，如临大敌。
一个小时后医务科长、院感、内科主任神色紧张地出没；原来患者并未按要求呆在值班
室，反而自行去拿CT结果，最后再回家吃饭去！！
大白天，还把人给漏了！好在人很快回来，一帮人急得都准备调监控!
折腾半天，从来没见过确诊的专家组一致讨论：不考虑，回家隔离！
6. 2月份调回病房，发现阿公阿婆都知道现在新肺炎厉害，在家扛不住才来住院；嗯嗯，医
院更是病毒多，太危险。
最后呆两三天就要求出院！
7. 小姑娘们叽叽喳喳，觉得不是定点医院，病房又无湖北人，觉得很放心。
我听了，马上距离拉近一点，低声道：湖北人在此，咳咳，咦，最近几天有点咳嗽发热阿！
gǔn。。。。
8. 大门口开始越来越严，早上小护士穿绿色手术衣，举红色告知牌，边量体温边快速问：来
医院干嘛？最近去过湖北没有？
我随口就说：自己就是湖北人啊!
话还没完，人家立马脸色一边，迅速后退；
我赶紧解释天天上班，没出远门！
Sun Mar 1 10:50:24 2020 工作日志——偶记34
1. 胸前积液患者，做穿刺置管引流。
尔后再去看，发现患者死躺床上，一问，护士要求严格卧床7小时！
噫，这不是腰穿要求吗？
再翻护理记录，还真这样写。
晚上小护士偷偷问：周医生，X床到底是做什么啊，有护士讨论是腰穿还是胸穿。。。？！！
雷死，不知道可以问啊！
2. 深夜，中年大哥过来住院，老母亲一口少见的普通话，反复问能否不住院，说儿子上抗
老，下养小，压力太大，赚钱辛苦又不多！
说着说着，都哭起来！
各种场合见多，可光住院就挣扎犹豫到哭，真是第一次。
大哥心电图没用问题，人很焦虑，眼光闪烁，显然情绪问题更大。
想想，就没收。
结果第二天下午病房里看到他；不解，问才知道，症状不缓解，就要求住进来！
每天都去看下，显然什么都查不出来！ 但非自己管，不便插手，更不说插嘴。
住了四五天，终于出院。
唉，不知什么说为好。
今早门诊遇到，还是全身不舒服。
3. 有个眩晕少妇，开始效果不好，只好安慰说慢慢来。
闲时翻书，先有上感再眩晕，合并站立不稳，这是典型的“急性前庭神经元炎”！并且书上说
循症建议激素。
于是立马加上强的松，当天中午吃起。
次日患者说症状好一半，多加的4颗小药丸效果特好、特快！
出院就一点不眩！
看来真要多读书！
4. 有个气胸的，胸片复查结果还没出来，就赶着出来。
主任正要下班，推脱说下午才能出来。
这时我多嘴一句：主任，片子拍了就马上上传，直接看图像好呢！
结果领导脸一沉，不情愿地坐下来看结果，之后依旧说等放射科正式报告。
然后略不乐地走啦。
去，怎么感觉又捅篓子。。
5. 有个职工的叔公住院，开始一听，就感觉心前区震颤明显，再一听，明显4级舒张期杂音！
结果查彩超报告，发现一点问题没用！
不可能啊，我直接打电话，彩超医生就是不承认。
再找家属，说当事医生是新手；那只能找主任重新做！
我也认认真真听，发现是主动脉瓣问题，就专门写在初次报告，到时给彩超师参考。
次日，听说三个会做心脏彩超的，看了一个多小时，最后明确是：
“严重主动脉关闭不全”！
昏，这还真说不准两三年后会心衰啊。
Sun Mar 1 10:48:25 2020 工作日志——偶记33
1. 坐门诊，来个大姐，普通话讲不好，我就切成超别扭的粤语。
结果她大窘，直接发问：你年轻人怎么讲不好普通话啊！
我一愣，马上切回来：怎么不会啊，看你不讲，才说白话啊！
结果大姐略生气说道：可我是潮汕人啊！！（一样不懂白话！）
2. 刚来，低调第一。结果主任建议好好散发出闪光点。
老医生有个头部CT看不懂，怀疑放射科的报道。
我直接抓过鼠标，指点起来：这个不像出血，不行看CT值吧。看，只有20，就是普通密度。
正常出血
是60-70左右，显然远远没到那程度。至于部位，岛叶，没什么特别的。
说完，大家似乎集体沉默数秒！
额，可能大家都不知道怎么CT下各组织密度值，更加不谈如何获取具体值啦！
嚓，怎么感觉又捅篓子。。可我就说下常见的专科基本知识啊！
这个病人后来归我管，看人才知道始终神清，神经查体全阴性。看样子初诊把“软化灶”当“脑
出血”送去
监护室。。
3. 来个胸闷气促的，粗看没大问题。不过听诊总发现心脏有点“刮擦音”。
胸片就看到左心耳大一点。
杂音真很诡异，不确定，就拉主任看。
结果领导说是二尖瓣杂音，不可能是心包摩擦音。
申请心脏彩超，可要等1周，阿公打几天针没事就想回家。
犹豫两天，发现心跳和杂音越来越弱，直接上胸部CT，等晚上看结果头大，真是中等心包积
液！
看来病初纤维渗出，后面浆液性！
深夜联系他女儿准备转院，家属还不高兴。。。
后来又来个心包积液，只好深夜联系大医院，直接嘲讽给你们送的第三个心包积液！就这一
个月不到
！
对方电话都笑起来。
4. 门诊无事，有中年人过来咨询。看两次胸部扫描，诊断肺气肿。
一问，果然抽烟。
患者还怕大病什么，我就拿纸，先画肺气囊的解剖结构，再演示肺泡组织如何破坏，进一步
相互融合
形成肺气肿；现在病情早，只要戒烟就没问题。
人家老板很高兴，直说市医院专家说句没事就打发走，这会听完才恍然大悟什么病。
说完直接要电话，说以后多联系。
额，算了，才不去吞云吐雾！
5. 痛风患者开秋水仙碱，结果护士长直接跑办公室训话：乱开！！
我一愣，每小时吃一片，直到不痛为止，不很正常吗？
小医生和老医生也叫起来，简直是不看“说明书”，瞎开！
辩解无用，直接翻说明书，可就是这样用的啊！
几个高仰的头颅，我小心翼翼递过去！
啊，这样写啊；但是不管如何，周医生你就不能这样开，太危险，不合“这边规矩，要‘入乡随
俗’！！”
多说无益，只好默默改成2小时吃一片。。。
Thu Apr 9 23:21:58 2020 工作日志——偶记35
1. 办公室闲聊，90年的女医生突然发问：
“原来你这么大啊，居然是八×年的！！”
顿时一愣，随即马上反应过来：
“没办法，这叫‘ 我生君未生，君生我已老；
我恨君生晚，君恨我生早’！！”
主任刚好在办公室，听完大笑：原来还有这文采，没发现。
而当事小医生也满脸羞愧地埋脸，无言以对。
2. 一个年轻人住院，全身没劲，人比较惊恐焦躁。
口里念念有词：“姑姑——姑姑，不要离开我！”
心头一震，你呀不会姓“杨”吧！？
看信息，还真是。。好在不叫“过”。
亲戚旁边倒平静，说他姑姑已去世，像这样发作几次了，每次赶紧打电话让老家烧纸就好了！
这不赶紧又要烧啦！
显然精神问题，第二天准备签字出院。
结果人都不在病房，走廊另一头才看到陪护人低头玩手机！
嗨，人都跑啦！签下字，再赶紧去寻人吧。
这出是武侠+鬼神情节啊？ 最后再加上悬疑吗？
3. 值班室闲聊，我说过年发热门诊那几天听出个心脏杂音，再开彩超明确先心病的！
二十出头，在我手里第一次明确。已经让赶紧回家开刀啦。
结果同事默然：问几句外出旅行史，再开检查就够了。听诊器基本不用的！不要找事啊！
感觉自己也没多事啊！
4. 3月初，搭车短途下高速，这才亲身经历防控体系。
一看我湖北的，态度严肃起来。
再问有无接触史，我直说多次接触发热的。
大叔一听脸有点绷紧。。
赶紧解释就是本镇医生，半年都没离开，本来上班就是天天接触病人啊！
5. 夜间上班，急诊送一高热患者。
门口戴口罩都能闻到酸臭味。护士也抱怨不已。
我忍着问病情，原来突然发热半天，烧39度。
再看，37岁，老光棍，儿时就有的嘴唇大血泡，脸色萎黄难受，两腿略有畸形。
平时打打零工，果然没本地医保；
唉，入院就交两百整怎么花啊！
这样肯定欠费，铁定扣自己钱。
顺便问候怎么不洗澡换衣服。。结果坚定回答：平时很勤快整洁啊。
想想，高热也不好门诊用药，只好根据门诊血常规和胸片结果，直接选择头孢，最便宜的几块钱品种。
最后好歹一晚上终于退烧。
算账费用还是四百多，还是欠两百多。，我自己得贴钱啦。
人要走，就只能让走呗。
小护士看不过去，训了一道，我摆手算了。